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特种作业体检表.docx

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    特种作业人员健康体检表检查日期年月日申请人填报事项申请人信息姓名性别参加工作时间昭八片单位作业类别准操项目本人如实申告具有不具有下列疾病或情况心脏病精神病癫痫病眩晕症突发性昏厥症痴呆美尼尔氏症癔病脑外伤后遗症震颤麻痹影响肢体活动的神经系统等特种设备作业人员操作疾病吸食注射毒品长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除医疗机构填写事项血压身高心电图躯干和颈部上肢左上肢下肢左下肢右上肢右下肢视力左眼是否矫正是否右眼是否辨色力听力左耳右耳心肺透视结论负责医师签字医疗机构章年月日注意带为必须要检查的项目填写时使

    特种作业人员健康体检表 检查日期： 年 月 日 申 请 人 填 报 事 项 申 请 人 信 息 姓名 性别 参加工 作时间 昭 八、、 片 单位 作业类 别 准操项 目 本人如实申告 □具有 □不具有下列疾病或情况 □心脏病 □精神病 □癫痫病 □眩晕症 □突发性昏厥症 □痴呆 □美尼尔氏症 □癔病 □脑外伤后遗症 □震颤麻痹 □影响肢体活动的神经系统等特种设备作业人员操作疾病 □吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品成瘾

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