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医 院 评 价 标 准 与 细 则
(二级综合医院)
一、行政管理(总分118分)
标 准
评 审 细 则
项 目
基本要求
主要内容
标准分
评审方法
扣分标准
1、管理体制
21分
1-1实行院长负责制
6分
1-1-1政府举办的公立医院实行院长负责制,院长是法人代表。其他性质或管理体制的医院应明确院长的责、权、利。
2分
查阅资料
做不到不得分,做不好扣1分
1-1-2 院领导班子结构与分工合理,职责清楚。
2分
查阅资料、现场随访
有一项做不到扣1分,做不好扣0.5分
1-1-3 院长有工作目标,医院实行综合目标管理责任制。
2分
查阅资料
有一项做不到扣1分,做不好扣0.5分
1-2科室实行科主任负责制
6分
1-2-1 科室实行科主任负责制,责、权、利明确并落实。
6分
查阅资料、现场考核
有一个科室做不到(含实行诊疗小组负责制)不得分,科主任责、权、利不明确扣3分
1-3发挥职工代表大会民主管理作用
4分
1-3-1 发挥职代会等多种形式的民主管理作用,医院重大问题经民主讨论、审议。
2分
查阅资料、现场随访
做不到不得分,做不全扣1分
1-3-2 重大事项实行公示制度。
2分
查阅资料,现场考察
未实行公示制度扣2分
1-4 领导班子团结,有凝聚力,职工对领导工作满意
5分
1-4-1 职工对医院领导班子综合满意度≥85%。
5分
随机调查职工30~50人
每下降1%扣1分
2、管理队伍
30分
2-1积极推进医院管理职业化进程
24分
2-1-1 院领导班子及医务、科教等职能科室负责人具有本科学历;其他职能科室负责人具有大专以上学历。
4分
查阅资料、学历证书原件
有一人不符合要求扣0.5分
2-1-2 院长、副院长有省级以上医院管理培训结业证书;职能部门负责人有市级以上管理专业培训证书;其他管理人员经相应专业管理培训。(护理部门按“五、护理工作”的有关要求)
4分
查阅资料
有一人不符合要求扣0.5分
2-1-3院领导管理基础理论考试合格率100%(80分合格);主要精力(70%以上)用于医院管理。院领导及医务科成员不兼任科主任。
4分
对院长、副院长管理知识考试,查阅有关资料、工作安排表,现场随访
有一人不合格扣0.5分,有一人做不到扣1分
2-1-4 有医院管理人才队伍建设培训计划并落实。院、科两级管理人员每年坚持管理继续教育。
4分
查阅计划、继续教育学分证书
无计划或计划不落实均不得分,有一人继续教育不符合要求扣0.5分
2-1-5 医院领导积极撰写医院管理论文,3年内每人公开发表或在市级以上会议交流的论文至少1篇。
4分
查阅资料、原始期刊
有一人不符合扣0.5分
2-1-6 有科主任及护士长管理知识培训计划并落实。
4分
查阅计划及原始资料
无计划或计划不落实均不得分,有计划但落实不好扣2分
2-2 职工对管理队伍评价良好
6分
2-2-1 医院职工对各职能科室及保障部门满意度≥85%。
6分
问卷调查≥50份
每下降1%扣1分
3、管理科学、规范
26分
3-1 有医院发展规划、年度计划及相应措施
6分
3-1-1 有医院总体发展规划并经专家论证、职代会审议,并上报主管部门。
3分
查阅规划编制方案、专家论证记录、职代会审议记录及结果等有关资料
无总体发展规划不得分;有总体规划未论证扣2分;未审议扣2分
3-1-2 有落实规划的年度计划、措施、方案和总结,并实行目标管理。
3分
查看资料
做不到不得分,做不好扣2分
3-2 有与医院管理相适应的规章制度及激励、约束机制
6分
3-2-1 医院规章制度健全、落实,医师在岗率100%。
2分
查阅有关制度,现场考核
规章制度不健全或落实不好或发现一人不在岗均不得分
3-2-2建立双向转诊制度,开展社区转诊
2分
查制度、转诊单,随机调查3个社区
无制度或未开展双向转诊不得分
3-2-3
2分
查阅有关制度,现场调查
有一项做不到不得分分
3-3 严格依法执业
14分
3-3-1 持有效《医疗机构执 不业许可证》,按规定诊疗科目执业。
4分
核查有关证件及现场考核
有一项不符合要求不得分
3-3-2 严禁使用非卫技人员从事诊疗活动;专业技术人员具备相应岗位执业资格并依法注册,无超范围执业。
4分
核查有关证件及现场考核
发现一人不符合规定不得分
3-3-3严格执行医疗卫生管理法律、法规、部门规章,措施落实。
4分
查阅有关资料
发现违法违规行为不得分
3-3-4 保障职工合法权益,落实国家社会保障制度。
2分
查阅资料,访问职工
不符合要求不得分
4、突发事件应急迅速、有效
10 分
4-1 医院应对突发事件和突发公共卫生事件的对策与救治体系健全、落实
10分
4-1-1 有突发事件与突发性公共卫生事件
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