乳腺癌同侧锁骨上淋巴结转移治疗的共识与争议.docVIP

乳腺癌同侧锁骨上淋巴结转移治疗的共识与争议 曹旭晨，迟江瑞，叶贝贝 天津医科大学肿瘤医院　　　国家肿瘤临床医学研究中心　天津市肿瘤防治重点实验室　恶性肿瘤临床医学研究中心　乳腺癌防治教育部重点实验室 　　乳腺癌是严重影响女性健康的最常见的恶性肿瘤，也是女性癌症患者的第二位死因【1】。乳腺癌患者同侧锁骨上淋巴结转移（ISLM）对乳腺外科来说一直是个棘手的问题。乳腺癌患者在诊断时发生ISLM、不伴远处扩散的发生率较低，约占乳腺癌复发转移比例的1%～4.3%【2-3】。在ISLM的治疗方面，普遍认为放疗可使患者的生存获益，但在局部是否行手术切除方面一直存在着很大的争议。ISLM的分期先后发生了2次重大变化。笔者现就ISLM发生的相关影响因素、ISLM分期的转变及ISLM的治疗方法与争议进行综述。 　　1　乳腺癌ISLM的发生机理及相关影响因素 　　锁骨上淋巴结（SLN）位于锁骨上窝，属颈深淋巴结最下群，沿锁骨下动脉和臂丛排列，引流腋尖和胸骨旁淋巴结的大部分淋巴回流，其输出淋巴管与颈深下淋巴结输出管合成颈干，汇入胸导管或右淋巴导管，或直接注入静脉角。乳腺癌原发灶转移至SLN有以下4种途径：①肿瘤细胞经腋窝淋巴结转移至锁骨下淋巴结，再转移至SLN；②经腋窝淋巴结转移至胸肌间淋巴结，再转移至锁骨下淋巴结，最后到SLN；③经腋窝淋巴结直接转移至SLN；④经胸骨旁淋巴结转移至SLN。 　　乳腺癌患者ISLM的发生与多种临床病理因素显著相关。Dellapasqua等【4】研究发现，乳腺癌患者ISLM的发生与年龄、腋窝淋巴结转移数目、肿瘤体积以及肿瘤的分子分型密切相关，一般ISLM患者往往年纪较轻，腋窝淋巴结转移数目较多，原发肿瘤体积多较大，分型多为三阴性和人类表皮生长因子受体2（HER2）过表达型。国内Fan等【5】也指出，ISLM患者的原发肿瘤体积多较大。 　　2　乳腺癌ISLM分期的转变 　　1987年以前，普遍认为乳腺癌ISLM属局灶性病变，应归类为N3期；1987年，第5版AJCC-TNM分期系统指出，ISLM患者的预后较差，多数患者在1年内出现远处转移，故应归类为M1期，临床分期属于Ⅳ期（任意T期、任意N期、M1期）。但是2001年，Brito等【6】研究分析了70例ISLM患者的临床资料，结果显示，患者的5年无瘤生存率为34%，5年总生存率为41%；对比这些ISLM患者（n=70）与ⅢB期患者（n=239）的预后，结果发现两者的无瘤生存率无显著差异（P=0.221），总生存率也无显著差异（P=0.227）；而将ISLM（n=70）患者与远处转移Ⅳ期患者（n=1581）的预后进行比较后发现，前者的总生存率及预后较好，差异具有统计学意义（P＜0.001）。该研究结果表明，ISLM患者经治疗后的预后与局部晚期乳腺癌（LABC）不伴远处转移（ⅢB期）患者相似，理论上将ISLM归为ⅢB期似乎更为合理。2002年第6版AJCC-TNM分期系统将ISLM划分为N3c期【7】，临床分期为ⅢC期（任意T期、N3期、M0期）。 　　为验证上述分期修改的正确性，Huang等【8】、Chen等【9】及Olivotto等【10】多位研究者对ISLM的治疗与预后进行了回顾性研究。2013年，Grotenhuis等【11】就上述研究进行总结，结果发现将乳腺癌ISLM、无远处转移者归为局灶性疾病是合理的，这些患者有可能被治愈，但其发生远处转移的概率仍较高。因此，2010年第7版AJCC指南【12】进行更新后，乳腺癌ISLM的分期仍然保持原分期不变。 　　3　乳腺癌ISLM的治疗方法与争议 　　3.1　局部放疗 　　乳腺癌ISLM的治疗方法包括肿瘤原发灶的手术治疗、放疗、辅助内科治疗等【5，13-14】，其局部治疗是否不可或缺一直存在争议。在局部治疗方面，研究者普遍认为放疗可使患者的生存获益。1997年Pergolizzi等【15】的报道显示，经放疗后ISLM患者的中位总生存期（OS）从27.5个月增至48个月。另有研究【16-17】表明，放疗可延长无远处转移生存期（DMFS），因此放疗是可应用的辅助治疗方式。 　　国内研究者Fan等【5】的报道也支持这一结论，其在2010年对2486例乳腺癌患者中的81例ISLM患者（包括诊断原发肿瘤时即伴ISLM的同步ISLM患者33例和诊断时不伴ISLM的非同步ISLM患者48例）进行了分组分析，此回顾性临床研究表明，放疗组与未放疗组相比，其OS显著改善（P=0.022），放疗是影响患者预后的独立指标。 　　3.2　局部手术治疗 　　3.2.1　国际相关研究及结果 　　放疗可使乳腺癌ISLM患者在局部治疗中生存获益，研究者对此观点比较一致；然而在局部控制方面是否需要手术治疗一直存在很大的争议。2011年，日本Tezuk