河南省pcr实验室验收申请表.docVIP

附件3： 河南省临床基因扩增检验实验室 技术验收及复验申请表 申请单位： 主管部门： 申请日期： 河南省卫生厅制  申请单位基本情况 实验室所属法人单位名称： 实验室等级： 所有制形式： 单位地址： 邮编： 法定代表人： 实验室负责人： 联系人： e-mail: 电话： 传真： 实验室人员情况 实验室人数： 人 初级职称： 人 中级职称： 人 副高级职称： 人 高级职称： 人 经专业培训人员情况 姓名 性别 职称 培训证书编号 需提供的基本材料 （一）《医疗机构执业许可证》复印件； （二）拟设置基因扩增检验实验室医院的医疗卫生资源状况、对临床基因扩增检验的需求情况以及实验室运行的预测分析； （三）拟设基因扩增检验实验室的设置平面图； （四）实验室主要负责人简历表； （五）实验室工作人员一览表； （六）主要仪器设备表； （七）拟开展的临床基因诊断项目； （八）实验室相关程序文件和标准操作程序（SOP）； （九）检验报告样单一份； （十）其他有关质量文件名称或证明材料。 既往验收情况 合格证书编号： 合格证书效期至： 合格证书发证单位： 质量 控制 室内质控开展情况： 室间质评开展情况： 卫生行政部门审批意见 省辖市卫生局意见 省卫生厅意见 （盖章） 年 月 日 （盖章） 年 月 日