2020年新版产科病历.docxVIP

第二十四节 产科病历 产科病历书写要求 产妇入院后， 应及时正确逐项填写产科入院记录表格。 如有异常情况， 则应按一般病历 的要求书写病历或入院记录， 一般项目中应添加丈夫姓名工作单位及职务， 其主要内容包括 下列各项： （一）病史 孕次、产次、末次月经开始日期、预产期。 临产症状、开始时间及性状。 早孕反应与胎动开始日期。 孕早期有无病毒感染如流感、风疹、肝炎等，有无长期服用镇静药、激素、避孕药， 有无接触大量放射线或其他有害物质，有无烟酒嗜好。 孕期有无先兆流产、先兆早产，或采录其他病史，记录起止时间、简要病情及治疗经 过。 既往有无心、肺、肝、肾疾患，及高血压、糖尿病等疾病；有无出血倾向、过敏、手 术史。 月经史、婚姻史，包括是否近亲结婚，详询计划生育史。 妊娠及分娩史 逐次妊娠、分娩或流产、早产史，产褥期情况，有无畸形儿、产伤儿、 溶血症新生儿及子女存亡。家族遗传病史。 （二）体格检查 注意有无高血压、浮肿和心、肺、肝、甲状腺、乳房异常，并检查身 高、体态等。 腹部检查 腹形、宫底高度、脐平面腹围、胎方位、胎心音最响部位、胎心率。 骨盆测量 髂棘间径（平均 24）、髂嵴间径（平均 26）、骶耻外径（平均 19）、坐 骨结节间径（平均 9,v 8时加测量骨盆出口后矢状径）。 直肠指诊 估测坐骨棘间径、先露位置（位坐骨棘水平为 0，其上方 1为-1、其下 1 为 +1、余类推）