关于规范书写医患沟通记录的有关要求.docVIP

医院关于规范书写医患沟通记录的有关要求 一、首次床旁医患沟通记录的内容： 1、初步诊断；2、诊断依据；3、病情状况及大概病程；4、初步治疗方案（药物治疗、手术治疗、放化疗等）；5、进一步检查的目的；6、拟行治疗的时间；7、治疗风险、药物副作用及花费估算；8、需要患者及其家属配合的事宜；9、患者需要了解的其它情况。 二、住院期间医患沟通记录的内容： 1、确定诊断；2、主要治疗手段；3、重要检查及结果；4、可能出现的并发症；5、药物使用及其不良反应。（手术科室可以用术前谈话记录代替） 三、术后医患沟通记录的内容： 1、手术大体过程、是否顺利、是否与术前诊断一致；2、术后诊断；3、术后主要治疗手段；4、术后注意事项；5、需要患方配合的相关事宜。 四、出院前医患沟通记录的内容： 1、简要治疗过程；2、出院前诊断；3、治疗效果；4、出院后注意事项；5、出院用药及用法；6、随访要求. 五、沟通结果书写要求： 今日与患者xxx（或家属xxx）就上述情况进行了沟通，并作了详细解释，患者（家属）已充分理解，表示同意。后附患者（或其代理人）签字，参加沟通医师签字，沟通时间。