(2020年编辑)感统测评表-修订版.pdfVIP

欢迎来主页 感觉统合基础资料表 编号：＿＿＿＿＿ 姓名：＿＿＿＿＿ 性别：男□ 女□ 出生日期：＿＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日 核对日期：＿＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日 监护人姓名： 年龄： 关系： 职业： 联系地址： 联系电话： 主要问题： 一、 母孕期情况 ： 孕 期：服用药物＿＿＿＿＿ 被动吸烟＿＿＿＿＿ 营养状况＿＿＿＿＿ □早产 □足月 □过产期 □自然产 □产钳 □胎吸 □窒息 □剖腹产 胎 位：□头位 □臀位 □横位 出生体重：＿＿＿＿＿千克