放射科医疗不良事件报告表.docx

附件二： 放射科不良事件报告表 报告日期： 年 月 日 时 分 事件发生日期： 年 月 日 时 分 A．患者资料 1. 姓名： 2. 年龄： 岁/ 月 3. 性别：□ 男□ 女 4. 影像号： 5. 临床诊断： 6. 诊疗时间： 7. 在场相关人员 : B．不良事件情况 8．事件发生场所： DR室 CT 室 透视室 阅片室 其它: 9．不良后果： 无 有 （请写出）； C．不良事件类别 一般事件 重大事件 病人辨识事件： 诊疗过程中的病人或身体部位 知情同意事件：如知情告知不准确、未行止 错误（不包括手术病人或部位错误） 。 情告知、未告知先签字同意、未行签字同意 检查信息传递错误，医师诊断漏诊 等。 方法/ 技术错误：技师错照患者、部位错照、 公共设施事件：医院建筑、通道、其它工作物、 位置方向错误 有害物质外泄等相关事件。 医疗设备事件： 设备故障或使用不当导致的不 不作为事件：医疗护理工作中已经发现问题， 良事件。 但未及时处现导致的不良事件。 导管操作事件：增强扫描时导管渗漏、脱漏、断 伤害事件：如言语冲突、身体攻击、自伤等 裂等 事件。 医疗技术检查事件： 检查人员无资质， 上级医 患者不满：患者或家属对工作人员不满。 师未及时审核造成迟报、漏报、错误等事件 针扎事件： 包括针刺、 锐器刺伤等不良事件； 跌倒事件：因意外跌至地面或其它平面。 患者约束事件：不适当约束或执行合理约束 导致的不良事件。 其它事件：非上列之异常事件。 D．不良事件等级 □ Ⅰ级事件 □ Ⅱ级事件 □ Ⅲ级事件 □ Ⅳ级事件 E．事件发生后及时处理与分析 医 护 技 行政后勤 家属或其他 立即通知 的人员 1 个人疏忽 设备设施不良 耗材药品不良 作业流程不良 工作环境不良 可能相关因素 立即采取的措施： 事件处理情况： □ 良好 □ 一般 □ 欠佳 □ 后续处理 □ 其它： F. 不良事件评价 主管部门意见陈述 : G．持续改进措施 H.选择性填写 报告人： 医师 技师 护士 其他 当事人类别： 本院 进修生 研究生 学生 不详 职称： 高级 中级 初级 士级 报告人签名： 联系地址 : 联系电话： Email： 1、医疗不良事件（ medical adverse event ）是指因诊疗活动而非疾病本身造成的损害。包括诊断 治疗的失误及其相关的设施、设备引起的损害等。不良事件包括可预防的和不可预防的两种。 2、潜在不良事件（ potential adverse event ）是指由于不经意或是及时的介入行为，而使其原本 可能导致的不良事件或情况并未真正发生在病人身上。 3、无伤害：事件发生在病人身上，但是没有造成任何的伤害。 4、轻度伤害：事件虽然造成伤害，但不需或仅需稍微的处理或观察；如捏伤、擦伤、皮肤小撕裂伤。 5、中度伤害：需额外的探视、评估或观察，但仅需要简单的处理；如缝合、夹板固定、冰敷、抽血 检查、包扎或止血治疗。 6、重度伤害：除需要额外的探视、评估或观察外，还需住院、延长住院时间或会诊等特别处理。 7、极重度伤害：造成病人永久残障或永久功能障碍。 注：此报表一式两份，待医务科反馈后，医务科留原件，科室留复印件存档。 2