原创力文档预注浆堵水交验单
施工单位：
合同号：
监理单位：
编 号：xx-250- □□ - □□□□□□
□ - □□
分项工程名称
所属分部工程
施工日期
桩号及部位
检查人
记录人
检验日期
项次
检查项目
设计值
规定值或
允许偏差
检查结果
检验频率和方法
1
孔口间距
2
注浆孔直径
3
注浆孔深
孔数
平均深度
总深度
4
浆液配合比
水泥浆的水灰比（重量）
水玻璃浆液模数
水玻璃浆液玻美度
水泥浆-水玻璃体积比
5
检查孔
6
注浆压力
外观质量：
自检结论：
质检工程师：
日期：
监理意见：
专业监理工程师：
日期：
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