预拌混凝土取样三方确认记录表.docx

预拌混凝土取样三方确认记录表 编号：A—001 工程名称： 工程地址： 鑫都城云天绿洲7#房 中春路、鑫都路 施工单位： 监理（建设）单 上海莘庄丄业区建筑安装丄程有限公司 位：上海东方工程管理监理有限公司 销售单位： 取样日期： 上海腾达混凝土有限公司 2007年5月10日 产品名称： 产品标准： 商品混凝土 JGJ552000 施工需要强度等级： 生产日期： C15 2007年5月10日 施工需要坍落度： 配合比通知单编号： 120土 30mm TD — 07 代表方量： 使用部位： 28m3 基础垫层 搅拌站及其 备案证明防伪 备案证明编号：JC （沪）-02-060002 复印件编号：2007010153 取样情况： 混凝土试块组数 1 组，其中标准养护试块 1 组，同条件养护试块 / 组 取样和制作过程中存在的问题及其处理： 无 取样员证书号：5102 见证员证书号： 搅拌站确认人员（签字）： 取样员（签字）： 见证员（签字）： 日期：2007年5月10日 日期：2007年 月 日 日期：2007年 月 日 备注： 1、 本记录表一式四联，搅拌站、施工单位、监理（建设）单位、检测单位各执一联; 2、 本记录表以同工程部位、同强度等级混凝土、连续浇筑为单元进行记录； 3、 施工单位组织各方确认，并负责在送样检测时将记录表提交检测单位； 4、 检测机构收取建设工程混凝土试块时