意外伤害情况调查表.docVIP

意外伤害情况调查表 患者姓名 性别 年龄 医疗证号 家庭住址 联系电话 就诊医院 浚县浚州社区卫生服务中心 入院时间 村委会 调查情况 经走访调查，参合人员意外伤害时间、地点、经过和原因为： 请说明是否有第三方（对方）付费情况：有 □ 无 □ （公章） 调查人：1. 联系方式： 调查人：2. 联系方式： 年 月 日 证明人 意见 本人证明，当事人以上受伤经过情况属实，如做假证，愿负法律责任。（手印） 证明人签名： 联系方式： 证明人签名： 联系方式： 年 月 日 村委会及村医意见 以上情况已公示，无异议。 村委会负责人签字： 联系方式： （公章） 村医签字： 联系方式： （公章） 审核单位意见 根据调查情况及住院病历记录，确定该病人： 符合报销规定 □ 不符合报销规定 □ （公章） 审核单位调查人签字： 年 月 日 1、调查意见应详细准确填写，一经填写签章并公示将负法律责任。 2、本表需在病人入院后3日内填写，其联系方式必须准确，无法确认者不予认可。 3、此表随补偿资料一同存档，以备后查。