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授权委托书
×××仲裁委员会:
兹委托 作为我方代理人,参加 纠纷仲裁活动。其代理权限为(请在以下权限中选择,可多选):
( )提出、承认、变更、撤回、放弃仲裁请求;
( )进行答辩,提出、承认、变更、撤回、放弃仲裁反请求;
( )约定仲裁庭组成方式、选定仲裁员;
( )参加开庭审理、陈述事实及代理意见并参加调查、质证活动;
( )接受调解、和解;
( ) 其他 (请注明) 。
代理人工作单位:
职务: 联系电话:
委托人:(签名、盖章或者按指印)
年 月 日
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