医疗机构申请办理麻醉药品.pdfVIP

医疗机构申请办理麻醉药品、第一类精神 药品印鉴卡所需提供书面材料清单 1、医疗机构办理《印鉴卡》申请书； 2 、《印鉴卡》申请表、审批表（新申办机构必须填写） ； 3 、《医疗机构执业许可证》副本复印件； 4 、成立麻醉药品管理小组文件，人员必须由医疗机构负 责人，医疗管理部门负责人，药学部门负责人，采购人员组 成；药学部门负责人还必须提供学历、职称证书复印件，采 购人员提供身份证复印件。 5、提供卫生部门现场检查笔录（新申办机构必须提供） 。 6 、提供医疗机构负责人，医疗管理部门负责人，药学 部门负责人，采购人员签章，单位公章。 7 、提供麻醉药品和第一类精神药品安全储存设施情况 及相关管理制度 8 、提供具有麻醉药品和第一类精神药品处方资格执业 医师名单 9 、提供具有麻醉药品和第一类精神药品培训证书的药 学技术人员名单 10、提供材料属实的保证书 11、州卫生计生委要求提供的其它材料 年麻醉药品、第一类精神药品 购用计划审批表 申 请 单 位 印 鉴 卡 编 号 ： 供 货 单 位 ： 填报人： 卫生行 上年度 本年度 计量 政部门 药 品 名 称 规 格 实际用 申请用 单位 核定用 量 量 量 杜冷丁针 100mg 支 165 支 100 强痛定针 100mg 支 87 支 100 杜冷丁片 50mg 片 300 片 300 吗啡片 50mg 片 290 片 50 曲玛多片 50mg 片 120 片 0 奥施康片 50mg 片 0 片 0 医疗机构名称： 县卫生行政部门 州级卫生行政部门批 审核意见： 准意见： 负责人： 负责人： （公 章） （公 章） 200 年 月 200 年 月 （公 章） 日 日 200 年 月