2020新版厦门市第二医院职业健康检查委托协议书.docxVIP

厦门市第二医院职业健康检查委托协议书 委 托 单 位 填 写 委托单位名称 联系电话 联系部门 联系人 移动电话 生产环境中可 能存在的职业 危险因素 1 ?粉尘： □无机粉尘 □有机粉尘 □ 毒物： □铅及其化合物 □汞及其化合物 □酸雾或酸酐 □苯类 □汽油 □ 物理因素：□噪声 □高温 □紫外线 其他： □放射职业 □ □口 体检类别 □岗前 □岗中 □离岗 □应急 □离岗后医学随访 按《职业健康监护管理办法》的有关规定，职业健康检查结果及处理情况由我 单位保存，用于建立职业健康监护档案；对检查结果有健康问题或者需要复查的受 检者，我方将及时地把检查结果及处理意见如实地告知受检人。 我方保证提供的信息资料真实可靠及承担相应责任，并及时支付体检费用。 委托方授权代表（委托证明）签名 年 月曰 委 托 医 院 填 写 体检项目 □职业常规 □眼科 □血常规 □尿常规 □肝功ALT □乙肝三对 □心电图 □肝脾E超 X线胸片 □高仟伏胸部X线摄片 □胸部透视 □肺功能 □纯音听力测定 □尿汞 □尿铅 □血铅 □外周血淋巴细胞微核检杳 □血糖 □肾功能 □□口 □ □ □ 体检费用 按照《厦门市医疗服务价格》规定执行收费。以实际体检后的人数、 类别、项目价格结算。 体检日期 年 月 日 本体检部保证体检的公正性，对体检结果负责，并对委托单位所提供的信息资 料保密。 受托单位代表：