肝硬化门静脉高压食管胃底静脉曲张出血的防治指南课件.ppt

药物治疗 D’Amico G等一项15个临床实验的荟萃分析示急诊内镜治疗和药物治疗效果相似，且药物安全性更高，副作用更少 特利加压素 1mg Q4h ivgtt/iv，首剂可加倍。维持治疗为1mg Q12h，疗程3-5d。报道80-85%的患者出血成功控制，控制失败者，可联合应用生长抑素及其类似物 生长抑素250-500ug/h，奥曲肽25-50ug/h，ivgtt，疗程3-5d 国内多中心研究发现，奥曲肽25ug/h、50ug/h，72h内控制静脉出血率分别为71.8%、91.7% 韩国Seo YS等一项前瞻性、多中心、随机对照非劣效性试验，显示生长抑素、奥曲肽、特利加压素在控制急性静脉曲张出血的疗效相似 * 是否存在GOV，评估曲张静脉破裂出血的危险性；EVB的诊断；GOV分型及分级——LDRf分型；HVPG：肝静脉压力梯度 * 依照近期是否有出血指征以及是否有急诊内镜治疗的指征分为3个梯度，Rf0：无近期出血指征；Rf1：有近期出血指征；Rf2：可见糜烂、血栓、活动性出血，需要及时行内镜下指征 * 二级预防的目的：就是根除静脉曲张，减少再出血及病死率 * 二级预防的目的：根除食管静脉曲张，减少再出血及病死率 * 二级预防的目的：就是根除静脉曲张，减少再出血及病死率 * 肝硬化门静脉高压食管胃底静脉曲张出血的防治指南 * 推荐意见的证据等级和推荐等级 证据级别 A高质量 进一步研究不大可能改变对该疗效评估结果的可信度 B中等质量 进一步研究有可能影响该疗效评估结果的可信度，且可能改变该评估结果 C低质量 进一步研究很有可能影响该疗效评估结果的可信度，且很可能改变该评估结果 推荐级别 强推荐（1级） 明确显示干预措施利大于弊或者弊大于利 弱推荐（2级） 利弊不确定或无论质量高低的证据均显示利弊相当 食管胃静脉曲张出血（EVB）的防治 * 一级预防的目的 防止曲张静脉形成和进展 预防中-重度曲张静脉出血 防止并发症的发生，提高生产率 * 检测手段 胃镜是诊断食管胃静脉曲张（GOV）的金标准 初次确诊肝硬化的患者均应常规行胃镜检查（B，1） 有条件的医院可行肝静脉压力梯度（HVPG）检测，（>5mmHg存在门脉高压；>10mmHg 可发生静脉曲张；>12mmHg可发生EVB；>20mmHg提示预后不良） B超、CT、MRI、Fibroscan可用于临床门脉高压症的辅助诊断 食管胃静脉曲张的分级、分度、位置、直径、有无危险因素（A，1） * 食管静脉曲张分度 按形态、是否有红色征及出血危险程度简分为： 轻度（G1） 直线型或略有迂曲，无红色征 中度（G2） 直线型或略有迂曲，有红色征，或蛇型迂曲隆起但无红色征 重度（G3） 蛇型迂曲隆起有红色征，或呈串珠状、结节状 或瘤状（不论是否有红色征） * 无静脉曲张的预防措施 不推荐使用非选择性β受体阻滞剂 建议无静脉曲张的代偿期肝硬化患者每2年检查一次胃镜（C，1） * 轻度食管静脉曲张的预防措施 仅在出血风险大（Child-Pugh B、C级或红色征阳性）时推荐使用非选择性β受体阻滞剂预防首次出血（B，1）,出血风险不大时，不推荐使用（B，2） 轻度静脉曲张每年检查1次胃镜 建议失代偿期肝硬化患者0.5~1年检查1次胃镜（C，1） * 中-重度食管静脉曲张的预防措施 出血风险大（Child-Pugh B、C级或红色征阳性），推荐使用β受体阻滞剂或内镜下曲张静脉套扎（EVL）预防首次静脉曲张出血（A，1） 出血风险不大，首选β受体阻滞剂，对β受体阻滞剂有禁忌症、不耐受或依从性差者可选EVL（B，2） * 一级预防药物 普萘洛尔 起始剂量10mg Bid，可渐增至最大耐受剂量 卡维地洛 起始剂量6.25mg Qd，可于1周后增至12.5mg Qd； 纳多洛尔 起始剂量20mg Qd，渐增至最大耐受剂量，长期使用 达标标准：HVPG ≤12mmHg以下或较基线水平下降≥10%；应用普萘洛尔或纳多洛尔时，若不检测HVPG，则应使静息心率下降至基础心率的75%或静息心率50~60次/分（A，1） * 一级预防药物 不推荐单独应用硝酸脂类药物或与β受体阻滞剂联用进行一级预防（A，2） 不推荐ACEI/ARB类药物进行一级预防（B，2） 不推荐螺内酯用于一级预防（C，2） * 不推荐内镜下硬化剂治疗用于一级预防（B，1） 不推荐各种外科手术和TIPS用于一级预防（A，2）. 不推荐EVL联合β受体阻滞剂同时用于一级预防（C，2） 按LDRf分型进行治疗时机的选择：Rf0，D0：（一级预防）不治疗，每年一次胃镜