卫生行政部门监督检查表.docVIP

附表一 卫生行政部门监督检查表 一、基本情况 卫生行政部门名称（盖章） 地址 法人/负责人 联系电话 行政区域内医疗机构 家；医院（三级医院 家、二级医院 家、一级医院 家、中医医院 家）；门诊部 家，社区卫生服务站 家，街道卫生院 家，乡镇卫生院 家、村卫生室 家、个体诊所 家、其他医疗机构 家。 二、专项行动工作开展情况 1、成立专项行动工作领导机构和办事机构（附名单） 有（ ）无（ ） 2、专项行动工作开展以来，召开会议 次，其中联席会议 次；举办培训班 次，培训县（区）卫生监督员 名 3、专项行动工作自查情况： 监督检查市、县（区） 个、医疗机构 家、（其中：三级医院 家、二级医院 家、一级医院 家、中医医院 家；门诊部 家，社区卫生服务站 家，街道卫生院 家，乡镇卫生院 家、村卫生室 家、个体诊所 家、其它医疗机构 家）；出动执法人员 次/人，出动执法车辆 台/次； 查处非法行医 家：其中，警告 家、责令限期改正 家、 行政处罚 家、没收违法所得 万元、罚款 万元、暂停执业人数 人、 暂停执业户数 家、吊销医、护执业证人数 人、吊销《医疗机构执业许可证》 家、移送案件 起、追究刑事责任 人。 4、专项行动工作进展情况按时上报省专项行动办公室 是（ ）否（ ） 5、医疗机构日常监督部门 监督频率： 次/年 6、外来医务人员执业注册变更 人（附名单） 7、医疗机构准入、人员准入初审受理机构： 8、医疗机构年审校验机构： 负责人签名： 填表人签名： 填表时间： 年 月 日 附表二 医疗卫生机构监督检查表 一、基本情况 单位（个人）名称 地址 负责人 联系电话 医务人员 名，其中医师 名，护士 名 二、检查内容 1、《医疗机构执业许可证》（正副本） 有( )无( ) 《执业许可证》发证机关 登记号 有效期：自 年 月 日至 年 月 日；按期校验是( )否( ) 《执业许可证》买卖、转让、租借 有( )无( ) 《执业许可证》过期、失效 是( )否( ) 《执业许可证》伪造、涂改 有( )无( ) 2、按照《执业许可证》核准登记的诊疗科目开展诊疗活动 是( )否( ) 诊疗活动超出登记范围的科室 、 、 、 3、变更执业地点、主要负责人、名称未做变更登记 是( )否( ) 4、抽查执业医师 人，有《医师执业证书》 人、无 人，《医师执业证》与执业地点一致 人、不一致 人 5、抽查执业护士 人，有《护士执业证书》 人、无 人，按期注册登记 人、未按期注册登记 人 6、非营利性医疗机构“出租科室”、“外包科室” “出租、外包科室”名称为 7、医疗机构将本单位的科室、门诊部、业务用房租借或承包