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不良事件调查与RCA
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根本原因分析法(RCA
是一种回顾性不良事件分析工具
是一个系统化的问题理过程
人“人员、机器、物料、方法、环境”5个方面,确定近
原因,逐步找出问题的根本原因并加以解决
1997年美国首先引用RCA的方法在医院调查不良事件,目
前国内许多医院护理部门用此方法分析护理不良事件。
目标:找出5W1H
Wh发生了什么不良事作造成
了什么样的结果
W在哪个病人身上发生的,当
事人是谁
行RCA的主要目標是要發掘
Wh发生的时间是什么时候?
Whee在哪里发生?
■發生什麼事?
事情為什麼會進行到此地步
Wy为什么会发生?
如何可預防再發生類似事件?
怎么样才能杜绝此类事情再发生?
怎样进行RCA?
RCA進行階段
第一階段
第二階段
組RCA小組
尋找所有和事件可能的原因
·定義要解決的問題
時問及流程確認
操作人為設備等因子分析
資料收集
因應的時效
第四階段
第三階段
發展改善行動
根本原因的確認
(Develop an action plan
周為什离/如间引起
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