结核病门诊病历书写基本规范吴琍敏.ppt

结核病门诊病历 书写基本规范 2011年 基本要求 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成 的文字、符号、图表、影像、切片等资料 的总和,包括门(急)诊病历和住院病历 ·病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检 查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料 并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行 为。 ·病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整 规范。 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水, 需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水 的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病 历保存的要求。 病历书写应当使用中文,通用的外文缩写和无正 式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用 外文。 病历书写应规范使用医学术语,文字工整,字迹 清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。