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医疗机构校验申请书
申 请 单 位 (章)
法 定 代 表 人 (章)
(主要负责人)
登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□
(医疗机构代码)
申 请 日 期 年 月 日
填表说明
1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》校验审核时专用。
2 、医疗机构代码按照卫统发 (1991)第 6 号文件 《卫生单位名称代码及数据库管理办法 (暂行)》
和补充规定的有关规定填写。
3 、表 2 隶属关系:在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个。
4 、表 2-2 所有制形式:在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个。
5 、表 2 服务对象:填写要求同 4 。
6 、表 2 法定代表人:医疗机构拥有法人地位者:只填写其法定代表人姓名;医疗机构若无法人
地位,则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名。
7 、表 3 在诊疗科目代码前的口内用划“√”方式填报。
8 、表 3 医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科(专业组)的,应填报到所列二级科目:为划
分二级学科的(专业组) ,指天报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的,应在备注栏注
明“门诊”字样
9 、表 3 只开展专科病诊疗的机构,应填报专科病诊疗所属的科目,并在备注栏注明专科病名称,
如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科” 。
10、表 4 在每项空格中填写相应项目的人数。
11、表 4 管理人员 指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员,财会人员除外。
12、表 4 康复人员 指从事运动治疗、人业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人
员。
13、表 5 普通设备 按医疗设备基本标准中的医疗设备标准逐项目填写。
14、表 5-6 出院者平均住院日计算公式。
出院者占用总床日数
出院人数
15、表 5-6 平均每一门诊诊疗人次医疗费(元)计算公式:
上一年全年门诊医疗费用总数(元)
上一年全年门诊诊疗人次总数
门诊医疗费用包括:挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。
16、表 5-6 平均每一出院者住院医疗费(元)计算公式:
上一年全年出院者住院医疗费用总数(元)
上一年全年出院总人数
住院医疗费用包括:床位费、药费、手术费、检查费等住院费用。
17、表 5-6 出院者平均每天住院医疗费(元)计算公式:
平均每一出院者住院医疗费(元)
住院者平均住院日
表 1 医疗机构简况
医疗机构名称:
登记号(医疗机构代码)□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
所有制形式 (1)全民 (2)集体 (3 )私人 (4 )中外合资合作 (5)其他 (3 )
隶属关系 (1)中央属 (2 )省、自治区、直辖市属 (3)直辖市区、省辖区、地区(盟)属
(4 )省辖市区、地辖市区、地辖市属( 5 )县(旗)属 (6 )街道办事处属
(7 )乡(镇)属 (8 )村属 (9)其他 ( 5 )
主管单位名
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