儿童需求调查表.docx

PAGE 1 儿童需求调查表 亲爱的小朋友： 您好！我们是九龙家庭综合服务中心的社工，为了更好地与大家一起快乐充实地成长，提供各项具有针对性的服务，贴近您的生活，希望你能帮助我们填写以下调查表，我们将会对你所填的信息进行保密，请放心作答，谢谢您的配合与支持！ 基本资料 姓名 性别 □男 □女 年龄 身体状况 学校 年级 家长姓名 联系电话 家庭子女数 □独生 □2兄弟姐妹 □3兄弟姐妹 □4兄弟姐妹 □5兄弟姐妹或以上 住址（村） 二、调查内容 爸爸（或妈妈）在家吗？ □爸爸妈妈都经常在家 □只有爸爸（或妈妈）经常在家 □爸爸妈妈都出去工作，晚上才回家 □爸爸妈妈在其他城市工作，很久才回一次家 爸爸（或妈妈）会跟你聊天说话或者和你一起玩吗？ □经常 □有时/偶尔 □很少 □没有 你不喜欢家里的什么情况发生？ □父母关系恶劣（经常吵架、离异、婚外恋等，或其他______） □代际关系不好（爷爷奶奶与爸爸妈妈的关系，爷爷奶奶与自己的关系） □爸爸妈妈（或其他监护人）对自己的打骂或者不理睬 □家里比较贫穷 □其他（请注明）____________________________________________________ □没有 在学校会遇到什么困难呢？ □上课集中不了精神 □没有同学愿意和我玩 □认真听课但听不懂 □老师不关心我 □被同学欺负 □其他（请注明） 不用上学的时候你通常会做什么？（可多选） □补习 □在家 □参加活动 □看书 □找其他小朋友一起玩 □打游戏 □上网 □看电视 □其他（请注明）_______ 平时的零花钱你会用在什么地方啊？ □买零食 □打游戏 □上网 □买玩具或其他东西 □没零花钱 你会做什么家务啊？ □煮饭 □做菜 □洗碗 □扫地、拖地 □洗衣服 □叠被子 □系鞋带 □收拾房间 □其他 当你遇到困难时，你一般会向谁寻求帮助？（可多选） □自己想办法 □父母 □兄弟姐妹 □亲戚 □同学朋友 □街坊邻居 □村（居）委会 □其他（请注明） 你是否参加过社区内的活动呢？如果有，是参加过哪些活动？（可多选） □没有 □有 （若有，请继续填写以下选项） □节日庆祝 □文艺表演 □茶话会 □兴趣小组活动 □亲子活动 □长者探访活动 □各类比赛 □其他（请注明） 若有机会让你做小雷锋去帮助别人，你愿意参加吗？ □愿意 □想和爸爸妈妈一起去 □老师带着大家一起去 □不愿意 你的爱好或特长是（可多选） □书画 □棋牌 □舞蹈 □唱歌 □旅游 □摄影 □看书 □手工制作 □烹饪 □上网 □玩游戏 □运动 □其他（请注明） 你的梦想是做什么？ □科学家 □老师 □医生 □艺术家 □作家 □商人 □律师 □运动员 □驾驶员 □社工 □不知道 □其他 要学习到什么知识才能帮助你完成自己的梦想呢？ □认真上课学到的知识 □课外看书学到的知识 □父母或他人的教导 □外出参观学习增长见识 □参加比赛/活动锻炼能力 □其他： 你有了解过“九龙家庭综合服务中心”吗？ □有了解（若有，你有参加过我们的服务吗？□有 □无） 曾参加过哪些服务_________________________________________（若无，不用填） □无，不了解 社工/助理对此儿童的观察总结（工作人员填写） 包括：特出需求、存在的问题或其他观察等 填写日期：________________ 社工/助理签名：__________________