病历书写要求及注意事项详解.pptVIP

病历书写的要求浅意事项 病历是所疾 人的 医学专业知织技术水平最客\最直接 的反映 1、病历书写的要求: 真实完整、重点突出、条理清晰、 层次分明、科学论证、逻辑严谨、 术语确切、格式统一、准确及时 告知全面、权限明晰、责任签名 字迹工整、笔色一致、页面整洁 2、病历的质量 (1)、书写质量;及时性、完整性、准确性科学性; (2)、诊断质量 ①诊断的及时性:经治医生和上级医生的诊断意见 诊和住院诊断的复合率:三日确诊率;疑难病人会诊 ②诊断的可靠性:诊断依据,鉴别诊断,诊断的权限性 (如Hv ③诊断的完整性:主要疾病;并发症、伴发病、病因诊 断、病理诊断、功能诊断; ①诊断的规范性:诊断术语准确,诊断排序规范; (3)、治疗质量 系统规范的治疗计划、用药是否合理 指证、毒副作用)用药效果; 抢救是否及时、正确、有效 手术方案是否正确;手术时间的安排、 术前术后的处理是否及时正确; 伤口愈合等级、有无院内感染; 疾病的转归; 出院后注意事项的交代 (4)、护理质量 护理等级是否合适?是否做到? 生命体征变化及记录是否正确及时; 护理病历和医生病历的疾病演变、诊断、抢救 治疗的时间、方法、药物剂量等是否一致? 病情变化观察及记录的内容、诊断、处理的时 间是否和医生的 各种引流管观察、更换、引流量的质量、数量 颜色、味道、有无组织块或食物残渣、血色素 含量等