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医疗机构名称申请核定表 （医疗机构名称核定通知函存根） 批准文号： 字 （ ）第 号 核准机关： 申请单位（人）： （章） 地址： 邮编： 电话： 申请核定名称： ****** 内科诊所 申请理由： 根据卫生部关于《医疗机构取名规定》，个体诊所取名采用地名（市，县，乡，村） +名字 + 科目 +诊所的模式：故取名为 ***** 内科诊所。 上级主管部门意见： （章） 年 月 日 审查人员意见： 签字 年 月 日 主管领导核批：