教案肿瘤患者粒缺伴发热的抗感染治疗策略.ppt

优选 优选 优选 优选 优选 优选 优选 优选 优选 中性粒细胞减少肿瘤患者抗菌药物治疗 第三军医大学附属第三医院 临床药学室 张 涛 优选 中性粒细胞绝对计数(ANC)0.5x109/L或预估未来48小时内 ANC将减少到0.5x109/L以下称为中性粒细胞缺乏，简称粒缺。 肿瘤患者常因化疗而导致中性粒细胞缺乏 优选 * 粒缺肿瘤患者常伴发热 单次口腔温度测量≥38.3℃或温度≥38.0℃且持续时间1h称为发热，发热在粒缺肿瘤患者较为常见 化疗≥1个周期的实体瘤患者约10-50%出现发热 化疗≥1个周期的血液恶性肿瘤患者80%以上出现发热 约20-30%的发热有临床感染证据 常见感染部位有消化道、肺部和皮肤 菌血症发生率约为10-25%，常见于粒减持续时间长或重度粒减患者(ANC 0.1x109/L) Freifeld AG et al. Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56–e93 针对粒缺伴发热的肿瘤患者应选择适当抗菌药物，早期开始经验性治疗！ 优选 * 粒缺伴发热肿瘤患者的治疗 抗细菌治疗 抗真菌治疗 抗病毒治疗 造血生长因子治疗 优选 * 粒缺伴发热肿瘤患者的抗感染诊治流程 风险评估 初始经验性抗细菌治疗 治疗调整 治疗终点 临床评估 MASCC评估 根据风险评估，确定初始抗细菌治疗给药方案 根据病情进展和微生物学检查结果调整初始给药方案 根据ANC值、病原体或感染部位确定治疗终点 Freifeld AG et al. Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56–e93 优选 * 粒缺伴发热患者重度感染风险评估 粒缺伴发热患者应进行重度感染并发症风险评估 Freifeld AG et al. Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56–e93 临床评估 MASCC评估 根据风险评估确定： 给药方式：口服或静脉给药 给药地点：院外治疗或入院治疗 治疗持续时间 经验性抗细菌治疗 优选 * 临床重度感染风险评估 临床评估 高风险患者 低风险患者 粒减持续时间7天且ANC≤0.1x109/L 和/或 伴有明显的并发症，如低血压、肺炎、新出现的腹痛或神经病学改变 粒减持续时间≤7天 或 无并发症或并发症不明显 推荐治疗方式：入院给予经验性治疗 推荐治疗方式：经验性口服给药 Freifeld AG et al. Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56–e93 优选 * 临床案例—病例简介和诊断 病史：65岁女性。以NHL化疗后4个月，鼻塞、耳鸣、呼吸困难1个月入院。患者于14个月前在某医院行颈部淋巴结活检并行6个周期化疗(具体不详)。1个月前无明显诱因出现鼻塞、耳鸣、呼吸困难症状来我院就诊。诊断为NHL并鼻腔浸润、双上颌窦炎。入院后因呼吸困难行气管切开术，并相继行咽部放疗，每次2Gy，共18 次。后行全身化疗。在此期间无不良反应。于全身化疗结束的次日突然出现发热、多汗、畏寒、寒战、咳嗽、咳痰、全身肌肉酸痛。 查体：T38.7℃，BP100/70mmHg，P84/min，R19/min。精神萎靡，浅表淋巴结未扪及，颈部正中见气管套管，管腔内见少量白色黏液，颈软，双肺呼吸音强，双肺底部闻及湿性罗音。 辅助检查：WBC0.5×109/L，N0.3ⅹ109/L ，L0.1ⅹ109/L，RBC2.7ⅹ1012/L ，MCV65.5fl，Hgb80g/L，Plt84ⅹ109/L 。大便高倍镜未见到真菌。X线胸片显示肺部感染 诊断：粒细胞缺乏伴发热 如何处理？ 优选 * MASCC风险指数评分 特征 分值 粒缺伴发热，无明显症状或症状较轻 5 无低血压(收缩压90mm Hg) 5 无慢性阻塞性肺疾病 4 实体瘤或血液恶性肿瘤且无霉菌感染史 4 不伴有需静脉补液的脱水症状 3 粒缺伴发热，症状明显 3 无需入院治疗 3 年龄60岁 2 高风险患者：MASCC评分21分，应入院给予经验性治疗 低风险患者：MASCC评分≥21分，应口服给药和/或门诊经验性治疗 Freifeld AG et al. Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56–e93 √ √ √ √ √ 优选 * 早期评估的实验室检查及细菌培养 Freifeld AG et al. Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56–e93 实验室检查 全血细胞计数 白细胞分类计数 血小板计数 血浆肌酐浓度 尿素氮浓度 电解质浓度 肝转氨酶浓度 总胆红素浓度 血培养 至少两组血培养 中心静脉插管：分别来