诊疗规范及程序.docx

泸州市纳溪区护国镇卫生院 诊疗工作规范及程序 一、医师基本规范 1、主管医师必须明确告知患者自己的姓名， 患者入院后及时 查看，了解病史，完成体格检查，开医嘱并于 8 小时之内完成首 次病程记录，向上级医师汇报病情请示诊治意见。 2、按要求及时完成住院病历。 病历记录文字要求清楚、 整洁、 无涂改，需要更改时应划线、签字并将改写内容注在旁边。病历 内容准确、属实、完整。诊断、手术应按照统一的疾病和手术分 类名称填写。 3、公费医疗、合作医疗等医保性质患者，如需特殊检查、治 疗及应用贵重药品者，必须事先经上级医师同意后，按医保要求 与家属谈话签字并审批表审批后执行。 4、认真及时书写病程记录， 必须明确体现三级医师查房， 并 详细、准确记录。 5、尽快完善术前各项检查， 术前由术者或主管上级医师向病 员或家属详细介绍手术及其并发症，并完成手术签字；还应按医 院要求完成委托书、有创检查、某些特殊检查及输血同意单。 6、较大手术者（急诊手术除外）需提交科内进行术前讨论， 并请上级医师审核，要求所有手术写“术前小结” 。 7、对全科查房及术前讨论， 各级医师应做好准备， 如：病历、 术前讨论记录单、各种检查报告、影像学检查片子、所需检查器 材等，并告知患者等待检查。 8、术后主管医师应向主班护士交代手术经过， 并尽快完成术 后记录的书写，上级医师向家属交待病情。 、术后患者合理用药， 严格按各科室规定或各专业组规定使 用，合理规范使用抗生素；操作及一次性用品准确、严格记账， 做到不多记、不漏账。 、患者出院，主管医师应在 48 小时内完成病历首页的填 写及诊断证明（因报销需要部分资料在患者出院时应立即完成） ， 出院带药必须严格按要求开具处方。 、全体医师按时上下班，不得迟到或早退，有病、有事须 向科主任请假。 每日上午 8:00 按时参加早交班， 各级医师各尽其 责，遵守岗位责任制，完成查房、手术等医疗工作。 、值班医师坚守岗位，若因会诊、出诊等需离开病房应告 知科主任及当班护士；负责会诊患者的会诊工作，完成急诊病历 记录。 各级医师认真出好门诊（急诊） ，执行“首诊负责制”， 对于 非本科患者亦应该做好会诊、转诊工作，急诊患者应亲自护送到 相应科室，不能推诿患者，做到认真负责。 、医师及医护间应团结合作，杜绝医疗事故及医疗差错， 本着对患者认真负责的态度，一切从患者出发，爱岗敬业，以病 人为中心，全心全意为病人服务。 二、临床住院医师工作规范 住院医师阶段是临床医师培养中十分重要的一个阶级，训练 应从难从严，着重于练好基本功，养成良好的医疗作风和科学态 度，实行临床医师 24 小时负责制。 1、在科主任领导、 主治医师和总住院医师的共同指导下， 担 任门诊、急诊和病房的医疗工作。 2、负责实习医师的带教工作， 负责实习医师的医疗作风培养、 病历修改、操作示范、查房和医疗常规的训练。 3、在病房工作期间， 全面负责分管患者的医疗工作， 参加患 者诊断、治疗的全过程，坚守岗位，做到随叫随到。每日至少早、 晚 2 次对全部患者做巡视查房，对危重患者及新入院患者要重点 查看。除了解患者的病情外，还应关注患者的起居及思想状态， 多做心理治疗。提出进一步的诊断意见和修改医嘱的建议并写好 病程记录。 4、对新入院的患者， 特别是有急诊情况的患者尽快做出初步 的诊疗安排。紧急检查和治疗必须立即进行。 5、要加强对所分管患者的巡视和检查。 要参加所分管患者的 各种检查和手术，及时了解分管患者的病情，根据病情变化提出 诊断和治疗方案，重要事项及时向主治医师报告。 6 、做好交接班工作， 对危重患者必须床头交接班。 科主任和 主治医师查房时要详细汇报病情和诊疗意见。上级医师和他科会 诊时，应陪同诊视，做好记录。 7 、对自己主管的危重患者要守候抢救， 离开病房前应巡视患 者，对可能发生的情况做好安排，严防差错事故。 8、及时检查诊疗计划的落实情况， 检查各项化验及检验报告 的回报及结果，指导实习医师做好报告单标记，根据报告结果进 行相应的处理。 9 、住院病历在患者入院 24 小时内完成，病历书写要求字迹 清楚、条理清晰、格式正确、重点突出、完整准确。病程记录要 及时，应能准确反映病情变化、治疗效果、上级医师的查房意见。 对长期住院患者，要定期书写病情小结和重整医嘱。对死亡、转 科、会诊、交接班和出院的患者，都要有完整的病历手续。负责 检查修改和补充实习医师所写的病程记录。 10、住院医师通过门诊和急诊转诊，能较全面系统地掌握本 科基础和专业理论知识， 熟练掌握物理诊断， 做到检查操作正规， 病历描述准确扼要，能掌握本科的基本操作和治疗常规，能独立 处理本科的一般疾病和操作，初步掌握本科一般危重患者的抢救 原则。 11、高年资住院医师担负带教低年资住院