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医疗机构名称申请核定表
（医疗机构名称核定通知函存根）
批准文号： 字（ ）第 号
核准机关：
申请单位（人）： （章）
地址： 邮编： 电话：
申请核定名称： ****** 内科诊所
申请理由：
根据卫生部关于《医疗机构取名规定》，个体诊所取名采用地名（市，县，乡，村） +名字+
科目+诊所的模式：故取名为 ***** 内科诊所。
上级主管部门意见：
（章） 年 月 日
审查人员意见：
签字 年 月 日
主管领导核批：
签字 年 月 日
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