火灾事故简易调查认定书(式样三).docVIP

PAGE （此处印制公安机关消防机构名称） 火灾事故简易调查认定书 （公安机关消防机构印章） 编号： 起火单位（户） 法 定 代表人 起火地点 身份证件 号 码 报警时间 直接财产 损失（元） 联系电话 现场 调查 走访 情况 火灾 事故 事实 当事人 签 名 年 月 日 调查人员 签 名 年 月 日 认定日期 年 月 日 备 注 一式多份，当事人一人一份，一份附卷。