病例报告表通用资料.doc

病例报告表 患者姓名： 开始时间： 完成时间： 完成病例 是 否 原因： 观察医师： 病例报告表填写说明 符合条件者填写本表，并由研究人员签字。 填写务必准确、清楚，不得随意涂改，错误之处划横线，并签署修改者姓名及时间。 所有选择项目用√标注。 检验项目因故未查应填写ND。 是否已签署知情同意书？ 否 是 → 请完成以下内容 患者一般资料 出生日期（年/月/日） 性别 身高 体重 吸烟史 饮酒史 入院日期 最后一次脑梗死发病日期 其他系统疾病 体格检查 治疗前 治疗后一周 治疗后二周 治疗后三周 治疗后四周 NIHSS Barthel In 血 常规 血色素 白细胞 血小板 尿 常 规 白细胞 红细胞 蛋白 生 化 肌酐 尿素氮 尿酸 谷草 谷丙 PC12 细 胞 因 子 EGF bFGF BDNF VEGF 神 经 递 质 DA 5-HT Glu NMDA ATP ADP 心电图 胸片 MRI、MRS Gly？ GABA？ 诱发电位