《从个例子浅谈血常规的误差分析》 microsoft word 文档.docVIP

《从个例子浅谈血常规的误差分析》 彭州市人民医院 王友良 　　　 　 　 　 　 　 　 　 　2015年1２月 例1.EDTA依赖性血小板聚集(看片要点）：患某,呼吸内科,男，发热待查,今日查血常规，ＰＬT　９×10９/L，查看仪器见提示血小板聚集。联系临床发现患者并无出血倾向，患者在院外曾多次查血常规PLT均减低，输注血小板无效。该案例疑似EＤTA依赖性血小板聚集所致的假性血小板减低,遂告知临床更换枸橼酸钠（PT管)复查,得ＰLT 18５×１０9/Ｌ。看片要点是重点关注片尾，可见血片的缝隙之间有血小板聚集。 ?例2.冷凝集(严重水浴难以纠正的处理办法,如何判断已经纠正):患某，科别?，诊断？,RＢC 1．７６×１０12/Ｌ,ＨGB 1０９.8g／Ｌ,ＨＣＴ 0．159,MＣＶ 125fl,水浴后重测，RBＣ　3.６2１×１01２/L,HGB 112.5ｇ/L，ＨCＴ 0.34，MCV 105fl。但遇到严重者水浴半小时以上亦无效，如何处理？ ?例3.寒冷病(区别于冷凝集)：患某,男,２7岁，血液内科,白血病?患者初诊在急诊科，抽血后立即送检并马上上机发结果,当时ＷＢＣ 1．46×1０９/Ｌ,PＬＴ ３30.6×109/L，次日入院后重抽复查，WBC 33５.20×109/L，ＰLT １107×１09/L，推片发现白细胞及血小板均少见,应为减低。考虑到初诊是急诊送检,标本温度尚可,因此将标本经水浴3０min后立即上机，结果WBC １.７9×１09／L，ＰLT　1０.2×109／L。此结果较为可靠。如何解释此病例? 　?例4．HCT与HGB不一致（如何向临床解释）：患某,男，血液内科,慢性髓细胞性白血病,血常规WBＣ　423．5×１０9/Ｌ,RBC 1．9×101２/L，HGB　49g/Ｌ,HCT 0.31,MＣＶ １59fl。临床来电，疑问ＨGB与HＣＴ为何不一致，血色素那么低，而压积仅稍低？解释这个问题,要理解这几个指标中哪些是实测，哪些是换算。 写在前面：请抱着怀疑的精神，用批判性的眼光看待以下内容，鉴于水平有限，个中说法如有不妥请自行查阅相关文献、论著，同时亦欢迎与本人展开交流。文中述及的主要是误差分析，即假性增高或减低,实际工作中,应注重联系病人的临床特点,加强与临床医生的沟通，力争发一份准确的报告。 　我们先从一张血常规化验单的各项指标说起，谈谈各项指标之间的影响因素。WBＣ、ＲBC、PＬT的计数是基于库尔特原理进行的,细胞通过计数池时因存在电阻而产生电压，电压高低表现为脉冲大小，反映了细胞大小，其脉冲数则反映细胞数。 （1）在WＢC通道发生了什么?在进行血细胞测定前,全血标本必须用稀释液在仪器的外部或内部进行一定比例的稀释，一般用１:251的稀释倍数来测量白细胞。在白细胞通道，为了使红细胞全部破裂，再加入一定量的溶血剂（ｌｙsｅ)使红细胞膜破裂,释放出血红蛋白,仅留下红细胞膜微小的残余部分。体积>３5fl颗粒产生的脉冲归为白细胞计数。此时该通道中存在有白细胞、血小板,因血小板体积比白细胞小得多，故而可以区分。因此，红细胞、血小板在某些情况下能影响ＷBC。①如严重贫血的病人,骨髓造血系统活跃,一些未成熟的红细胞释放到外周血中,即有核红,溶血剂破坏后仍存在核,因而使WＢＣ偏高，严格来说应予以修正。若镜检1０0个WBＣ,见１0个有核红,则WBC修正值应为（100/１10)×WBC计数值。②又如红细胞对溶血剂抵抗,见于肝功能受损者（肝硬化、肝癌等)、异常血红蛋白病（地贫等)。③血小板聚集，大型血小板。我们知道,红细胞碎片能影响PLT,使之假性增高，那反过来血小板聚集,巨血小板是否亦影响RBC呢？其实，主要是影响ＷBC,后面会阐述原因。④寒冷蛋白的沉淀，即例3出现的ＷＢC假性增高的原因,亦在后面阐述。⑤前面都是使WBＣ增高的影响因素,同时亦存在假性减低的因素,如白细胞聚集，可发生于寒冷凝集,抗凝剂相关聚集。较少见,我们在工作中尚未遇到,或因水平有限而忽视。　 (2)在ＲBC通道，又发生了什么？在此通道，未能对白细胞、血小板进行特殊处理，因而同时存在两者,为何存在仍可计数RＢＣ呢?首先说白细胞，观察其与红细胞的单位可发现相差1000倍,因系数的差异,所以实际上ＷBＣ：ＲBC大致为1: ７5０,因此WBＣ的影响因素在RBC小数点后两三位数,因而正常情况下自然是可以忽略不计。其次是血小板，前已述及，通过库尔特的电阻抗原理,根据脉冲大小将红细胞与血小板区分开,因而能得到PLT计数结果。下面谈到影响因素,①一些白血病出现WBC极高，如例４达到4０多万,此时ＷＢＣ对RＢＣ已有影响，正是这个原因出现了例4的血常规特点，后有详述。②当发生血小板聚集时，为何前面说此时的血小板主要是影响WBC，而非RBC。