2020年新版家庭医生签约服务协议书.docxVIP

家庭医生签约服务协议书 甲方： 村（居委会） 签约人： 联系电话： 乙方：南城县 卫生院 家庭医生团队： 服务电话: 一、协议服务内容与费用 居民签约后，根据居民的不同签约服务需求，家庭医生团队为居民提供基本医疗、公共 卫生和约定的健康管理服务。具体服务类型、服务内容、收费标准如下。 打钩选择 签约 服务包类别 服务内容 签约 服务费 公卫项 目经费 补助 医保补助 居民负担 居民确认 签名 □ 一般服务包 建立维护健康档案、健康咨询指导、生活方式十预、 就医路径指引、预防诊疗和双向转诊等。 18元 15元 3元 免费 □ 基础 服务 包 老年人 初级服 务包 生活方式和健康状况评估，一年提供 1次免费健康 体检服务，包括一般体格检查、尿液分析、血细胞 分析、血糖、血脂、肝功能、肾功能、心电图检查、 B超。根据体检结果和老年人生活自理能力评估情 况，提供相应健康指导。 18元 145元 不支付 不付费 □ 儿童初 级服务 包 及时通知适龄儿童及其家长到指定地点接受常规预 防接种，并为目标儿童建立预防接种卡和证。 提供新生儿家庭访视。了解岀生时情况、预防接种 情况，重点询问和观察喂养、睡眠、大小便、黄疸、 脐部情况，为新生儿测量体温、进行体格检查、评 估生长发育情况。 提供新生儿满月健康管理。结合疫苗接种，在乡镇 卫生院进行随访，重点询问和观察新生儿的喂养、 睡眠、大小便、黄疸等情况，对其进行体重、身长 测量、体格检查和发育评估。 提供婴幼儿、学龄前健康管理。满月后在社区卫生 服务中心或乡镇卫生院进行共 次的随访服务。服 务内容包括询问上次随访到本次随访之间的婴幼儿 喂养、患病等情况，进行体格检查，做生长发育和 心理行为发育评估，提供母乳喂养、辅食添加、常 见病防治等健康指导。 对6个月--6岁儿童每年做一次血细胞分析检测、 视力筛查；对3岁以下儿童必须开展一次听力筛查， 每年一次听力行为观察。为 0-3岁指导中医捏脊及 中医保健。为0-6岁儿童每年开展一次口腔护理指 导和保健。 对健康管理中发现的有健康问题的儿童，如贫血、 口腔发育异常、视力低常或听力异常等儿童，给予 指导或转诊的建议。 18元 278 元 /6 年 不支付 不付费 □ 孕产妇 初级服 务包 提供孕早期、中期健康管理。为孕早期妇女建册管 理，为孕中期妇女开展 2次产前随访，包括一般体 格检查、妇科检查、健康状况评估和保健指导。 为孕早、中期妇女开展健康检查，包括血细胞分析、 尿液分析、乙肝两对半、肝功能检查、肾功能检查， 提供B超检查。 提供孕晚期健康管理。共 2次，指导孕晚期妇女到 有资质的医疗卫生机构进行产前检查。 提供产后访视。进行产褥期健康管理，询问和检查 其一般健康状况及恢复情况，开展母乳喂养和新生 儿护理指导。 提供产后健康检查。为正常产妇进行产后健康检查， 包括一般健康检查、妇科检查和性保健、避孕、预 防生殖道感染、婴幼儿喂养等指导。 18元 257元 不支付 不付费 □ 高血压 初级服 提供高血压患者登记管理、体检、巡诊、健康教育 等，每季度对高血压患者至少随访 1次，每年随访 18元 150元 不支付 不付费  务包 至少4次，对血压控制不满意的患者增加两次随访。 随访内容包括：一般检查、健康评估、行为调查及 干预、血压测量、用药指导、健康教育等。每年进 行一次全面的健康检查，包括常规体格检查，并对 口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。开 展尿液分析、血细胞分析、血糖、血脂、心电图检查等， 通过双方共同努力争取把血压控制到正常范围。 □ 糖尿病 初级服 务包 提供糖尿病患者登记管理、体检、巡诊、健康教育 等，每季度对确诊为2型糖尿病患者至少随访1次， 每年随访至少4次，对血糖控制不满意的患者增加 2次随访。随访内容包括：一般检查、健康评估、 行为调查及干预、血糖检测、用药指导、健康教育 等。每年进行一次全面的健康检查，包括常规体格 检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗 测判断。开展尿液分析、血细胞分析、血糖（空腹 或餐后随机）、血脂、心电图检查等检查，其中血 糖免费检测至少4次，控制不满意可增加 2次。通 过双方共同努力争取把血糖控制到正常范围。 18元 174元 不支付 不付费 □ 结核病 初级服 务包 提供推荐或转诊患者，对普通活动性肺结核患者全 程化疗至少访视4次，其中强化期2次。了解结核 病患者规范治疗、查痰等情况，社区卫生服务站督 导员或村医按照治疗方案，做到送药到手、看服到 口、记录再走。 18元 400元 不支付 不付费 □ 重性精 神病初 级服务 包 每季度进行一次随访评估，每年至少 4次，对不稳 定的患者增加4次随访。主要进行生活方式及用药 指导，指导患者家属对患者精神疾病症状进行监测， 督导患者服药；鼓励和