农村留守困境儿童基本情况登记表、侵害情况上报表、服务记录表、监护职责告知书、确认书.pdf

DB34/T 3511 — 2019 AA 附 录 A （规范性附录） 农村留守儿童 / 困境儿童基本情况登记表 A.1 儿童主任填写农村留守儿童 / 困境儿童基本情况登记表样式 如表A.1 所示： 表A.1 农村留守儿童 / 困境儿童基本情况登记表 地区： 姓 名 性 别 民 族 出生日期 身份证号码 户口性质 户籍地 居住地 儿童 困境 家庭贫困（ ）；监护困境（ ）； 基本 上报类型 留守（ ）；困境（ ） 分类 残疾大病（ ）；其他（ ） 信息 建档立卡 （ ）；低保家庭 （ ）； 监护 无人监护（ ）；事实无人抚养（ ）； 家庭贫困 特困供养（ ）；其他（ ） 困境 受委托监护人监护能力不足 （ ）；其他 （ ） 健康（ ）； 残疾（ ）； 残疾类别及 健康状况 大病类型 大病（ ） 等级 幼儿园（ ）；未入园 ( ) ； 小学（ ）；初中（ ）； 就学情况 是否学校寄宿 高中（ ）；中职（ ）；辍学（ ）； 不在学（ ） 社会福利、 最低生活保障（ ）；特困供养（ ）；临时救助（ ）；医疗救助（ ）；住房救助（ ）； 社会救助 困难残疾人生活补助（ ）；重度残疾人护理补助（ ）；孤儿津贴（ ）；事实无人抚养 政策落实 儿童生活补助（ ）；其他（ ）； 儿童 情况 生活 儿童监护 监护情况较好（ ）；监护情况一般（ ）；受委托监护人监护能力不足（ ）； 情况 情况 事实无人抚养（ ）；无人监护（ ） 有无发生遭受 监护人不履行监护职责（ ）；遭受监护人身体暴力（ ）；遭受监护人精神暴力（ ）； 监护人侵害的 遭受监护人性侵（ ）；遭受监护人胁迫、诱骗、利用非法牟利（ ）；其他（ ） 情形 其他特殊 轻微涉法（ ）；吸毒（ ）；酗酒（ ）；流浪乞讨 （）；其他（ ） 情况 姓 姓 名 名 父母 父 身份证