红细胞增多症培训课件.ppt

概念 新生儿红细胞增多症-高黏滞度综合征是新生儿期常见的问题，其确切的病因、病理生理、治疗及预后仍不清楚。血细胞比容、红细胞变形及血浆黏滞度这3个主要因素决定全血黏滞度，但最重要的是血细胞比容，当其在0.60～0.65(60%～65%)以下时，血细胞比容与血黏度呈线性相关，如再增高则呈指数相关。因此为实际应用，临床上将此两种情况合二为一，因为红细胞增多症的临床症状都与高黏滞度有关，而大部分高黏滞度婴儿都有红细胞增多症，反之亦然。新生儿红细胞增多症和高黏滞度综合征不是同义名称，因常同时存在，而合称为新生儿红细胞增多症-高黏滞度综合征。由于血液黏度增加，影响各器官的血流速率，导致缺氧、酸中毒及营养供应减少，带来一系列症状。 目前大多数学者认为诊断标准为静脉血血细胞比容≥0.65，血液黏滞度在11.5s时＞18厘泊(centipoise)/s。血细胞比容生后增加，2h达高峰，12h后下降至正常水平，因此生后12h采血检测为较理想时间。 病因 本病的发生与一些因素有关，应注意询问相关病史。有关因素为：①围产因素；②环境因素；③生后脐带结扎时间。本病病因可分为主动型及被动型两大类。 1.主动型  胎盘功能不全伴有宫内缺氧者可产生大量红细胞，在周围循环中网织红细胞及有核红细胞亦有增加，这可能是由于胎儿红细胞生成素的介导作用。这种情况包括小于胎龄儿、过期产儿，母亲有先兆子痫、严重心脏病、吸烟及产前用药(如普萘洛尔)等。其他导致红细胞生成素浓度或活力增加的情况亦可发病，如母亲有妊娠糖尿病，患儿为唐氏综合征、13或18-三体综合征、先天性甲状腺毒症、先天性肾上腺增生过长及Beckwith综合征等。 2.被动型  发生于胎儿接受红细胞输注者，正常足月儿最常见的原因是脐带结扎延迟，有人比较早期及延迟结扎脐带对足月新生儿血黏滞度及其他血液流变学参数影响，发现早期结扎脐带儿(＜10s)，其血细胞比容从出生时的0.48±0.04降至0.43±0.06(生后24h)，血黏滞度无明显改变；而延迟结扎脐带儿(3min)，血细胞比容出生时为0.6±0.04，生后2h升至0.63±0.05，24h降至0.59±0.05，血液黏滞度在2h内增加40%，但以后5天无明显改变。被动型中还包括母-胎输血及双胎间输血的受血儿。 发病机制 本病的发病机制是多因素的，可以发生在产前、产时和产后。婴儿产    前缺氧可使红细胞生成素增加导致红细胞生成；急性产时缺氧而婴儿脐循环完整者，胎盘血液可移至胎儿，使其血容量增加。此外，前已述及，延迟结扎脐带亦可使新生儿血容量增加。这种短期内血容量突然增加，体内即产生生理性代偿，血细胞比容及黏度增加；血管内液体渗出至血管外区和血浓缩。液体的流量与黏滞度存在着相反关系。当血细胞比容和血黏滞度增加时，全身各器官血流量即减少。心搏出量下降，而在动脉导管水平的右至左分流增加。当血细胞比容超过0.7，肺血管阻力逐渐高于体血管阻力，脑血管阻力亦有增加。Bada等采用多普勒仪测定脑血流的平均流速(mean flow velocity，MFV)及阻力指数(Pourcelot resistance index，PI)以观察本综合征的脑血流动力学改变，结果表明：有症状的高黏度患儿的PI最高，MFV最低。胃肠道可见黏膜，黏膜下出血和坏死，在生后24h内出现一系列胃肠道症状，包括坏死性肠结肠炎(NEC)，同时合并宫内生长迟缓者，NEC发生的危险性增加。因心搏出转移至肾脏的量较大，因此在红细胞增多症患儿总的肾血流量并不明显减少，但血流的分布有改变，导致肾小    球滤过率及肾小管重吸收能力的变化。尿量，尿钠及尿钾的排出明显减少，并伴有血尿素氮及肌酐增加。1,25二羟维生素D3及24，25二羟维生素D3均显著下降，推测是肾脏转化25羟维生素D3的能力降低。 红细胞增多症患儿葡萄糖消失率增加，低血糖的发生可能是脑摄取糖增加或因肝循环缓慢导致内源性糖产生减少所致。高胆红素血症不仅是红细胞破坏增加，也因摄入不当，肠蠕动减少导致胆红素肠-肝循环增加引起。本病其他异常包括周围血涂片中有刺突状红细胞，红细胞碎片，有核红细胞增加和血小板减少，曾报道由于周围灌注不良，临床表现周围性青紫及一例患者食指坏疽。 症状体征 由于本病累及各个器官，因而临床表现无特性。大部分患儿虽然有血细胞比容增加但无症状。 1.外观  外观皮肤正常，在活动后皮肤表现红色或发绀，呈多血质，35%患儿有高胆红素血症。 2.呼吸系统  肺循环血的淤滞，引起气体交换障碍，肺循环压力增加，当肺循环压力大于体循环压力时，可发生动脉导管或卵圆孔水平的右向左分流，表现为气促、发绀、呼吸暂停。 3.循环系统  由于冠状动脉灌注不足，氧及葡萄糖供应减少，可引起心肌损害，若同时有血容量增加及血管阻力增加，导致心率加快、心脏扩大甚或心