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权 属 来 源 证 明 书
兹有我村村民 在我村拥有农村宅基地一处，宗地四至为：北至 东至 南至 西至 。
此处宅基地因 原因，无法提供宅基地权属材料。
该农村宅基地四至清楚，无争议，相邻宗地均在地籍调查材料签字盖章并已上报上级政府，故特此证明：
该宗地土地权利人为 （身份证号码： ），于 年取得土地使用权，房屋建造于 年，于 年进行过改建、扩建或翻建。
土地权利人（签章）： 受委托人（签章）
村集体意见
乡（镇）政府（办事处）意见
同意（村委会代行章）
负责人： 日期：
同意（盖公章）
负责人： 日期：
注：1、房屋未进行改建、扩建或翻建的，改建、扩建或翻建年份不填写。
2、如土地权利人未委托他人办理土地确权登记，受委托人签字盖章栏不填写。
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