《安全评价机构变更申请表》.pdf

表 4 安全评价机构变更 申 请 表 机构名称： 资质证书编号： 所在地： 市 填 表 人： 填报日期： 年 月 日 说 明 1. 本表供取得《安全评价机构资质证书》的安全评价机构变 更有关 事项 时使用。 2. 本表由申请变更机构逐项如实填写，应使用计算机打印， 签字处由签名人手工签名，字迹工整、清晰。 3. 在变更事项栏目中相应的申请变更事项处划“√” 。 4. 将申请变更机构的 《安全评价机构资质证书》 和法人执照 （证书）的正副本复印件附在表后一并上报。 5. 申请变更机构名称的， 应同时提供变更后机构的有关工作 文件和证明材料（主要包括管理制度，过程控制文件，安全评价 人员资格证书复印件， 安全评价人员的劳务合同， 技术专家简历、 专业能力、聘用证明，安全评价技术负责人简历，安全评价技术 负责人、 过程控制负责人、 各部门负责人任命文件及办公场地证 明等）。 机构名称 注册地址 办公地址 变 法定代表人 联系人 更 前 电 话 传 真 情 况 E-Mail 邮政编码 法人执照（证书）编号 安全评价资 格人员数量 □变更机构名称 □变更机构注册地址 □变更机构办公地址 □变更法定代表人 □变更专职技术负责人 □变更法人执照（证 变更事项 书）编号 □其他 机构名称 注册地址 办公地址 变 法定代表人 联系人 更 后 电 话 传 真 情 况 E-Mail 邮政编码 法人执照（证书）编号 安全评价资 格人员数量 姓 名 职 务 资格证书编号 签 字 （不够可加页） 变更原因： （不够可加页） 申请变更机构盖章 （如申请变更机构名称，应同时加盖变更前、 后机构公章）： 批准人： 年 月 日