基本医疗保险特殊门诊药店申请表.pdf

基本医疗保险特殊门诊药店申请表 机构名称 地 址 邮 编 开业时间 营业面积 仓库面积 药店类型 经营范围 法定代表人 联系电话 医保负责人 联系电话 经 办 人 联系电话 营业执照统一信用代码 药品经营许可证号编号 POS机商户编号 终端编号 特门服务区药品配备情况 西 药 中成药 中药饮片 特门服务区工作人员情况 姓 名 岗 位 资格证编号 本人签名 计算机系统情况 系统名称 上线时间 是否有完善的进销存数据库 是 否 数据库启用时间 开发商 维护运营商 是否是医疗保险协议机构 是 否 经办机构层级 我机构自愿申请成为湖南省省本级城镇职工基本医疗保险特殊门诊药 店，愿意为省本级参保职工提供规范、优质的特门购药服务，并遵守湖南省 基本医疗保险相关制度和规定，合法经营，规范服务，如有违规违约行为， 愿意承担相应责任。 （单位印章） 申报单位意见 （法人代表印章/ 签字） 经办人签字： 申请时间： 年 月 日