电子病历系统功能应用水平分级附件.pdf

附件 1 电子病历系统功能应用水平分级评价 方法及标准 （试行） 以电子病历为核心的医院信息化建设是公立医院改革 的重要内容之一，为保证我国以电子病历为核心的医院信息 化建设工作顺利开展，逐步建立适合我国国情的电子病历系 统应用水平评估和持续改进体系，制定本分级评价方法和标 准。 一、评价目的 （一）全面评估各医疗机构现阶段电子病历系统应用所 达到的水平，建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评 估和持续改进体系。 （二）使医疗机构明确电子病历系统各发展阶段应当实 现的功能。 （三）为各医疗机构提供电子病历系统建设的发展指 南，引导医疗机构科学、合理的发展电子病历系统。 二、评价对象 已实施以电子病历为核心医院信息化建设的各级各类 医疗机构。 三、评价分级 电子病历系统应用水平划分为 8 个等级。每一等级的标 准包括电子病历系统局部的要求和整体信息系统的要求。 （一）0 级：未形成电子病历系统。 医疗过程中的信息处理由手工或独立计算机完成，未使 用联网的计算机系统。 （二）1 级：部门内初步数据采集。 1. 局部要求：部门内部使用计算机采集医疗业务数据， 这些数据能够在两台以上计算机之间共享，但数据共享过程 需要手工操作（如移动存储设备、手工复制文件等） 。 2. 整体要求：部分医疗业务部门内部两个以上业务项目 使用计算机采集数据，并能够通过移动存储设备、复制文件 等共享数据（如影像科以光盘形式保存患者影像学检查资 料，影像科医师需要通过调取光盘读取患者资料） 。 （三）2 级：部门内数据交换。 1. 局部要求：医疗机构部分医疗业务部门建立了内部共 享的信息处理系统，业务信息可以通过网络在部门内部共享 并进行处理。信息系统不支持部门之间的信息共享。 2. 整体要求： （1）部分医疗业务部门内部两个以上业务项目能够通 过联网的计算机进行数据信息采集（如药剂科记录患者用药 情况、药品库存情况等） ，但各部门之间未形成数据交换系 统，或者部门间数据交换需要手工操作。 （2）部门内有统一的医疗数据字典。 （四）3 级：部门间数据交换，初级医疗决策支持。 1. 局部要求：医疗业务部门可通过任何方式（如界面集 成、调用信息系统数据等）获得部门外数字化数据信息，本 2 信息系统的数据信息可供整个医疗机构共享。信息系统具有 至少 1 项自动规则检查功能。 2. 整体要求： （1）实现部分医疗流程数据共享，可通过信息系统共 享检查、检验、药品使用等信息。 （例如，临床科室能够用 信息系统处理医嘱，系统自动将数据传送至药剂科、收费等 部门并进行处理。 ） （2）有多部门统一的医疗数据字典。 （3）医疗机构内有至少 1 个知识库或规则检查机制。 （五）4 级：全院信息共享，中级医疗决策支持。 1. 局部要求： 通过数据接口方式实现所有系统 （如HIS、 LIS 等系统）的数据交换，提供至少 1 项知识库决策支持或 流程控制服务。 2. 整体要求： （1）实现全流程信息计算机处理和共享。患者住院全 流程信息在全院范围内安全共享。 （2 ）实现药品配伍、相互作用自动审核，合理用药监 测等功能；提供临床诊疗规范、合理用药、临床路径等统一