最新神经内科危重症护理常规及工作流程.doc

第三章 危重症专病护理常规及工作流程 第一节 内科疾病护理常规及工作流程 神经内科危重症护理常规及工作流程 急性脑梗死护理常规及工作流程 概念：指各种原因引起的脑血液供应障碍，引起局部脑组织发生不可逆损害，导致的局限性脑组织缺血性坏死或软化，包括脑血栓形成、脑栓塞和腔隙性梗死。 临床表现 常在安静休息时或睡眠中发病，次晨被发现不能说话，一侧肢体瘫痪。病情通常在1~2天内发展达到高峰，部分病人呈进行性加重。 神经系统症状根据脑血管闭塞的部位及梗死的范围而异；典型症状表现为“三偏”，即偏盲、偏瘫、偏身感觉障碍；严重者可出现昏迷、全身抽搐，可因脑水肿或颅内出血，发生脑疝而死亡。 病情观察 密切观察患者生命体征的变化、意识、瞳孔。 观察患者有无头晕、恶心、呕吐。 肢体瘫痪、失语等神经功能缺失是否进行性加重。 急救护理 意识障碍的护理：详见意识障碍的护理。 休息与环境：急性期应卧床休息，病情稳定后，可鼓励患者早期进行肢体活动。 溶栓治疗的护理：严格把握药物计量，密切观察意识和血压变化。注意监测有无活动性出血。 饮食护理：给予患者低盐低脂、高营养易消化饮食，不能经口进食者可给予鼻饲饮食，忌浓茶。 保持大便通畅：患者长期卧床，肠蠕动减慢，易引起便秘，予腹部环形按摩，必要时给予缓泻剂，如番泻叶、福松等。 预防并发症：预防窒息和吸入性肺炎、压疮、泌尿系感染、下肢深静脉血栓形成等并发症。 保持瘫痪肢体功能位置，加强康复训练，及早帮助失语、吞咽困难患者进行语言吞咽功能训练。 护理问题 意识障碍：与脑功能损伤有关。 躯体活动障碍：与意识障碍、肢体瘫痪有关。 语言沟通障碍：与意识障碍或相关的言语功能损害有关。 吞咽障碍：与意识障碍或延髓麻痹有关。 清理呼吸道无效：与意识障碍有关。 工作流程 症状与体征：1.脑血栓形成：出现各种类型的偏瘫、失语。 症状与体征：1.脑血栓形成：出现各种类型的偏瘫、失语。 脑梗塞：起病急、进展快，表现为局限性抽搐、偏盲、偏瘫、偏身感觉障碍、失语等。严重者昏迷，可发生脑疝而死亡。 3.腔隙性梗死：临床表现取决于腔隙的位置，出现轻偏瘫或偏身感觉障碍等局灶症状。 病情观察 病情观察 保持呼吸道通畅：血氧饱和度监测，辅助供氧，选择性气管插管 保持呼吸道通畅：血氧饱和度监测，辅助供氧，选择性气管插管 急 性 脑 梗恢复脑灌注：溶栓治疗 急 性 脑 梗 恢复脑灌注：溶栓治疗 急救措施控制血压 急救措施 控制血压 控制脑水肿，降低颅内压 控制脑水肿，降低颅内压 控制高血压，改善微循环 控制高血压，改善微循环 神经保护药的应用：Ca+的拮抗药、自由基清除药、神经营养增强药 神经保护药的应用：Ca+的拮抗药、自由基清除药、神经营养增强药 一级护理：安静卧床休息，合理饮食，协助生活护理 一级护理：安静卧床休息，合理饮食，协助生活护理 密切观察病情变化：意识、瞳孔、呼吸、血压、体温 密切观察病情变化：意识、瞳孔、呼吸、血压、体温 救护要点 救护要点 用药护理：尤其是溶栓药物的使用和疗效观察 用药护理：尤其是溶栓药物的使用和疗效观察 做好康复护理和心理护理 做好康复护理和心理护理 预防并发症的护理：预防压疮、肺部感染、泌尿系统感染、下肢深静脉血栓的形成 预防并发症的护理：预防压疮、肺部感染、泌尿系统感染、下肢深静脉血栓的形成 （二）急性脑出血护理常规及工作流程 概念：指原发性非外伤性脑实质内出血。 临床表现：常见症状:常在活动中或情绪激动时突然发病，血压常明显升高，并出现头痛、呕吐、偏瘫、失语、大小便失禁和不同程度的意识障碍。严重病例可于短时内因脑疝形成而死亡。 病情观察 意识程度：通过病人的言语反应、疼痛刺激反应、肢体活动、角膜反射来判断意识觉醒障碍（嗜睡、昏睡和昏迷）以及意识内容障碍（意识模糊和谵妄）。 瞳孔变化：观察瞳孔的形状、大小、对称与否、对光反应以及眼底有无视乳头水肿。 急救护理 为患者提供一个安静、舒适的环境，减少探望，稳定情绪，告诫家属不要刺激患者。神志不清，躁动及合并精神症状者加护栏并适当约束，防止跌伤。 安置舒适体位：抬高床头15~30o，头置冰袋，以利于颅内静脉回流，减轻脑水肿，绝对卧床休息，协助病人矫正或维持正确的身体姿势，保持肢体功能位。 病情观察： ①意识和瞳孔的观察：警惕再出血，当患者意识障碍加重，同时脉搏缓慢，血压高时，要考虑再出血的可能，及时通知医生。 ②监测生命体征及肢体活动情况。 控制血压：用监护仪监测血压，当血压≥200/110mmHg时，在降颅压的同时可慎重平稳降血压治疗，使血压维持在略高于发病前水平或180/105mmHg左右，以保持脑灌注压。除用脱水剂外，早期可采用静脉滴注硝普钠，可进食者或有胃管者可口服降压药，不宜过度降血压。 呼吸系统的护理：给予吸氧，保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物，呼吸困难者