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辐 射 工 作 单 位
放射性同位素与射线装置安全和防护状况
年度评估报告
(2014 年度)
单位名称: ( 盖章)
时 间: 2014 年 11 月 30 日
辽宁省环境保护厅制
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编写说明
1、年度评估报告由辐射工作单位负责编写,是对本单位一年中放射性
同位素与射线装置安全和防护状况的全面评估。
2 、评估报告一式三份,每年 1 月 31 日前上报。省、市环保部门和辐
射工作单位各一份。
3、评估报告编写内容和所附材料应为打印、复印或扫描。表格填写
空间不够,可根据情况调整大小或附页。
4 、“放射性同位素和射线装置台账”只需填写本单位涉及到的内容,
没有的可不要。如:辐射安全许可证中种类和范围为“使用Ⅱ类射线
装置”,则 “放射性同位素和射线装置台账” 只需填写 “射线装置台账”,
“放射源”和“非密封放射性物质”两个台账可不要。
5、评估报告中“十七、辐射安全与防护年度监测报告”必须附由有资
质单位出具的监测报告。
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一、辐射安全许可证
辐射安全许可证 ( 正本 ) 复印件
粘 贴 处
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一、辐射安全许可证
辐射安全许可证 ( 副本 ) 复印件
(只需有发证部门填写内容的页面)
粘 贴 处
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二、企业法人营业执照(正本)或事业单位法人证书(正本)
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企业法人营业执照(正本)或事业单位法人证书(正本)复印件
粘 贴 处
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三、法定代表人身份证复印件
法定代表人身份证复印件
粘 贴 处
(加盖本单位公章)
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四、联系方式
姓 名 职务
法 定
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