推荐司维拉姆作用机制与循证证据.ppt

司维拉姆作用机制与循证证据 SACN.SEC.15.08.1539 内容概览 ? 磷结合剂是 CKD 患者降磷的选择 ? 司维拉姆独特的作用机制给患者带来获益 目前中国透析患者的血磷达标率仅 38.5% Kong X, et al. BMC Nephrol. 2012 Sep 21;13:116. 一项横断面研究调查中国透析患者 MBD 治疗现状。研究共纳入 1711 例血透患者与 363 例腹透患者，分析了血磷、 血钙及 PTH 等与 MBD 相关的参数，并将其与 DOPPS 3 及 DOPPS 4 的结果进行对比。研究同时调查了高磷血症的相 关因素。研究发现，血磷水平在 KDOQI 指南范围内的患者比例为 38.5% 。 血磷每升高 1mg/dL ， 全因死亡风险增加 26% ，心血管死亡风险增加 50% 一项单中心前瞻性纵向研究评估血磷水平与死亡风险的相关性。研究纳入 CRISIS 研究中的 1203 例非透析 CKD3-5 期患者（肾 小球滤过率 <60 ml/min/1.73 m 2 ），分别依据肾小球滤过率（ GFR ）划分的血磷水平（四分位）、依据 12 个月平均血磷水 平划分的血磷水平（四分位）以及指南推荐的基线血磷范围进行生存分析。结果显示，血磷水平每升高 1mg/dL ，心血管死 亡风险上升 50% ，全因死亡风险上升 26% 。 Eddington H, et al. Clin J Am Soc Nephrol. 2010 Dec;5(12):2251-7. KDOQI 、 KDIGO 和中国 CSN 指南 均推荐磷管理重要的三种途径 严格控制饮食，摄入低磷食物 充分透析 使用磷结合剂 1. Kidney Disease: Improving Global Outcomes CKDMBDWG. Kidney Int Suppl. 2009(113):S1-130. 2. National Kidney F. Am J Kidney Dis. Oct 2003;42(4 Suppl 3):S1-201. 3. 中华肾脏病学会 . 慢性肾脏病矿物质与骨异常诊治指导 . 2013. 指南推荐通过 3D 原则进行综合磷管理 Shinaberger CS, et al. Am J Kidney Dis. 2006 Jul;48(1):37-49. 一项队列研究探索维持 性透析患者饮食蛋白摄 入与生存率的独立相关 性。研究共纳入 53933 例维持性血液透析患者， 随访 2 年 结果发现，患者全因死 亡风险随着蛋白摄入的 增加而降低 nPNA （ nPCR ） 达到 1.4g/kg/d 时， 生存率最好 体重正常化尿素氮表现率 (nPNA) 即标准化蛋白质分解代谢率（ nPCR ）：基于尿尿素氮和血尿素氮计算所得，是反映营养状况和蛋白摄入水平的较好指标。 饮食：通过降低蛋白摄入限磷可能增加死亡风险 ? 除夜间透析，其他透析方 式均无法保持磷平衡 1 1. Kuhlmann MK. Blood Purif. 2010;29(2):137-44. 2. Am J Kidney Dis. 2000 Jun;35(6 Suppl 2):S1-140. 3. Kalantar-Zadeh K, et al. Clin J Am Soc Nephrol. 2010 Mar;5(3):519-30. 4. Bellasi A, et al. Hemodial Int. 2006 Jul;10(3)225-34. 根据 KDOQI 推荐的透析患者蛋白摄入量 (1.2g/kg) 计算： 正常蛋白质摄入体重 60kg 的透析患者每周可经肠道吸收近 3900mg 的磷酸盐 2,3,4 透析：传统透析无法保障充分除磷 经计算，体重 60kg ，维持正常蛋白摄入的透析患者每周经肠道吸收的磷酸盐近 3900mg ，而研究发现，除夜间 透析外（每周清除磷总量为 8000mg ），其它透析方式如高通量血透等每周清除的磷总量均低于 3900mg 。 使用磷结合剂可提高透析患者的生存率， 即使血磷水平在正常范围的透析患者也可获益 Isakova T, et al. J Am Soc Nephrol. 2009;20(2):388-396. 一项前瞻性研究纳入 10044 例新血液透析患者，利用 Cox 比例风险模型分析对比使用或不使用磷结合剂对患者 1 年死亡 率的影响。研究通过倾向性校正，将患者分为透析后 90 天内服用磷结合剂组和未服用磷结合剂组（两组 N=3186 ）， 结果发现，磷结合剂的使用显著提高血磷水平 >3.7mg/dL 的新血透患者的生存率。 不同基线血磷水平及经倾向性校正后的亚组人群 的死亡风险（使用磷结合剂 vs