医院感染管理域持续改进.pdf

十九、医院感染管理与持续改进 评价标准与要 评价要素与方法 已解决问题 需科室加强的问题 需医院协调解决的问题 点 MQI.19.1 有医院感染管理组织，医院感染控制活动符合《医院感染管理办 法》等规章要求，并于医院功能和任务及临床工作相匹配。 MQI.19.1.1 根据卫生部门 《达到“C”级》 的相关法律、法 1、有医院感染管理委员会的章程和管理责任，有主管部门。 规和规章，有医 2、设有医院感染管理部门、职责明确，配备的专兼职人员能满 疗机构有一个 足开展工作的需要（每 250 张床位配备专职人员 1 人）。 管理委员会的 3、由副主任医师医师人员负责医院感染管理部门工作。 能做到 章程和管理责 4、随机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。 任。 《达到“C”级》 1、医院将卫生部 2011 年抗菌药临床应专项整治指标的要求纳 入医院感染管理的重点工作之一。 1、属于药剂科管理。 2、医院有医院感染预防与控制的规章制度明示， 适用于管理各 个环节医院感染工作。 2 、3 、4 、能做到 MQI.19.1.2 3、在医院质量管理和持续改进实施方案（包括临床管理、危机 将医院感染的 管理、数据收集等方面）及相配套制度文件中，有医院感染 预防与控制贯 （以下简称“院感”）预防与控制的条款明示。 穿于本机构的 4、随机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。 所有医疗活动 中。 《达到“B”级》 除达到“ C”级要求外，还应： 2 、对问题与缺陷要应 2 、医务科、 感染管理科 1、科室能按照制度和流程要求，检查落实情况，并记录（问题 与缺陷）。 用“追踪检查法”，直至 联合督导，可否制定详 2、医务处、院感部门按照制度和流程落实监督检查并记录（问 题与缺陷）。 1、能做到 整改到位或完善， 要进 细“联合督导细则”，最好 一步强化督导效果， 以 医院以文件的形式下发 达到持续改进。 各项记 并组织实施。 录要详细、有内涵。 《达到“C”级》 1、在各临床与医技科室的规章制度与工作流程中均有与院感 相关的条款内容。 1、能做到 2 、临床、医技科室人 MQI.19.1.3 2、随机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。 有相应的规章 员要加强感染管理职 制度，对医院感 染管理的各个 责的学习 环节进行指导。 《达到“B”级》