自发性腹膜炎学习课件.ppt

自发性细菌性腹膜炎 安徽省立医院 李宜 1 定义 ? 自发性细菌性腹膜炎（ spontaneous bacterial peritonitis ， SBP ）是指腹 腔内或邻近组织没有感染灶的腹水细 菌感染。 2 自发性细菌性腹膜炎的分类 自 发 性 细 菌 性 腹 膜 炎 单 菌 性 非 中 性 粒 细 胞 性 腹 水 培 养 阴 性 的 中 性 粒 细 胞 性 腹 水 典型 SBP 非典型 非典型 3 诊断依据 1. 腹水中性粒细胞（ PMN ） ≥ 0.25 × 10 9 /L 2. 腹水培养阳性 3. 无腹腔内外科性感染源 自 发 性 细 菌 性 腹 膜 炎 典型 SBP 4 诊断依据 1. 腹水中性粒细胞（ PMN ） ＜ 0.25 × 10 9 /L 2. 腹水培养阳性 3. 无腹腔内外科性感染源 （ 此型可视为早期腹水感染，其 中 40% 进展为 SBP ， 60% 自行 缓解， 2 天后再次复查 ） 单 菌 性 非 中 性 粒 细 胞 性 腹 水 非典型 5 诊断依据 1. 腹水中性粒细胞（ PMN ） ≥ 0.25 × 10 9 /L 2. 腹水培养阴性 3. 无腹腔内外科性感染源 4. 排除腹膜癌、结核性腹膜炎、 胰腺炎 5. 30 天内未用过抗生素治疗 （ 此类少数可自发缓解，但大多临 床症状、体征和病死率与 SBP 相似，因此处理同 SBP ） 培 养 阴 性 的 中 性 粒 细 胞 性 腹 水 非典型 6 肝硬化为何易发 SBP? ? 全身免疫力 下降： ? 肝脏免疫功 能下降： ? 胃肠道屏障 功能和抗感 染能力减退： ? 侵入性操作： ? 医院感染： 单核吞噬系统功能减退，白蛋白低，脾亢全血少（包 括 WBC ） Kupffer 细胞减少功能减退，门脉高压致来自肠道的细 菌或毒素不能完全经肝脏解毒直接进入体循环 门脉高压性胃肠病变，天然免疫屏障降低，一旦发生食道胃 底静脉破裂出血则加重胃肠道缺血，抗感染能力进一步下降， 肝硬化常存在肠道菌群失调，肠内细菌易位至腹腔很容易建 立感染状态 腹穿、 TIPS 、肝癌介入治疗、人工肝等 需长期或反复住院，暴露于细菌的时间 长、次数多 7 2010 年欧肝会关于肝硬化 自发性腹膜炎的一组相关数据 ? 肝硬化失代偿患者并发感染中， SBP 占 25% ，尿路感染占 20% ，肺炎 15% ? 早年 SBP 病死率 90% ，今年早诊治虽大 幅下降，但仍高达 20% ? 门诊肝硬化中腹水流行率 1.5~3.5% ，住 院患者可达 10% 流行病学资料 8 2010 年欧肝会关于肝硬化 自发性腹膜炎的一组相关数据 ? 一旦发生消化道大出血，包括 SBP 在 内的感染发生率为 30~50% ? 第一次发生 SBP 之后， 1 年内再次发生 的比例大约是 70% ，发生一次后一年 生存率为 30~50% ， 2 年仅为 25~30% 。 ? 一旦发生 SBP ，均建议对患者实施肝 移植术 9 SBP 的相关临床问题 ? 腹水病人发热不能用其他原因或其他部位 感染来解释的应考虑 SBP ? 腹痛，腹部压痛，反跳痛可有，但不一定 很严重 ? 腹水突然增多，或利尿剂效果不佳，表现 为难治性腹水高度怀疑 SBP ? 突然发生感染性休克者多有 SBP 存在 临床表现 10 SBP 的相关临床问题 ? 约半数 SBP 实际上可能没有任何症状或症 状不典型，故中度腹水者住院后都应腹穿 ? 无明显原因出现一般情况迅速恶化或肝肾 功能迅速恶化是 SBP 的表现之一 ? 短期内出现黄疸加深、肝性脑病可能与 SBP 有关 11 如何提高腹水培养阳性率？ ? 抗生素应用前 ? 用血培养瓶增菌，同时送厌氧、需氧培养 ? 腹水量 ≥ 10ml ，离心后培养可提高阳性率 ? 同时送血培养，研究发现 5% 的 SBP 有菌血 症 12 自发性腹膜炎的抗菌治疗 获培养前经验治疗 —— 个体化方案 1. 初次？复发 2. 社区？院内？ 3. 有出血？无出血？ 4. 基础疾病状况 13 1063 例 SBP 腹水培养结果分析 67% 27% 3% 3% G-杆菌 G+球菌 厌氧菌 其他 14 另一项研究数据 肠杆菌科 63% 肺炎球菌 10% 厌氧菌 1% 其他 26% 肠杆菌科 肺炎球菌 厌氧菌 其他 15 自发性腹膜炎的抗菌药物选择 ? 头孢噻肟： 2g ，静滴， q8h ? 头孢吡肟： 2g ，静滴， q12h ? 左氧氟沙星： 0.4 ，静滴， qd ? 阿莫西林 / 克拉维酸： 1/0.2 ，静滴， q8h ? 哌拉西林 / 他唑巴坦： 3.375 ，静滴， q8h ? 美罗培南： 1g ，静滴， q8h ? 亚胺培南： 0.5g ，静滴， q6~8h ? 避免氨基糖苷类，以免损害肾脏诱发肝