电子病历系统应用水平分级标准及案例解读.ppt

电子病历系统应用水平 分级标准及案例解读 安徽省立医院 徐冬 2013.6 黄山 Page ? 2 2 ? 目录 1. 分级评估的目的和意义 2. 分级标准解读 3. IT 基础设施能力要求 4. 案例解读 Page ? 3 3 1. 分级评估的目的和意义 Page ? 4 4 ? 评价目的 Page ? 5 5 ? 评价意义 全面提升 | 管理水平 核心竞争力 医疗效率 医疗安全 医疗质量 ? 提高医护人员工作效率 ? 提高部门间协同办公效率 ? 提高管理效率 ? 权限控制 ? 数据安全管理 ? 避免医疗差错 ? 做到监管有力 Page ? 6 6 2. 分级标准解 读 Page ? 7 7 ? 评价侧重什么方面？ ? 评价针对性：适合我国国情，推动持续 发展与建设 ? 我们评价的角度：重点考察电子病历系 统 功能 和 应用范围 ? 评价方法：制定明确的标准，依据标准 进行定量评估与分级 ? 评价实施：医院自评 + 现场考察 Page ? 8 8 ? 具体的评估方法 ? （ 1 ）局部系统功能与应用的评估 – 考察每个具体项目的功能与应用情况 ? （ 2 ）整体系统的评价 – 考察医院整体电子病历系统建设的平衡性 Page ? 9 9 ? 电子病历应用水平的不同层次 0 级：未形成电子病历系统 1 级：初步数据采集 2 级：部门内数据交换 3 级：流程数据共享，初级医疗决策支持 4 级：全院信息连通，中级医疗决策支持 5 级：统一数据管理，病历书写智能化 6 级：全流程医疗数据闭环管理，高级医疗决策支持 数据进入计算机 网络数据传输 信息多部门共享 知识库支持 综合信息判断 自动警示 Page ? 10 10 ? 应用水平等级的定量评分方法 级别 功能分数 – – – – – – – – 0 级：未形成电子病历系统 1 级：初步数据采集 2 级：部门内数据交换 3 级：部门间数据交换，初级医疗决策支持 4 级：全院信息连通，中级医疗决策支持 5 级：统一数据管理，病历书写智能化 6 级：全程数据闭环管理，高级医疗决策支持 7 极：完整电子病历系统，区域医疗信息共享 0 1 2 3 4 5 6 7 功能评分：每个项目达到各级的条件与分值 考察项目功能的依据 ? 《电子病历系统功能规范》（征求意见稿） ? 《电子病历基本规范》（卫医政发〔 2010 〕 24 号） ? 《病历书写基本规范》（卫医政发〔 2010 〕 11 号） ? 《信息安全技术 信息系统安全等级保护基本要求》（ GB/T22239 — 2008 ） ? 《信息安全技术 信息系统灾难恢复规范》（ GB/T 20988-2007 ） ? 《医疗机构病历管理规定》（卫医发〔 2002 〕 193 号） ? 《电子病历基本架构与数据标准（征求意见稿）》卫办综函〔 2009 〕 688 号 ? 《医院处方点评管理规范（试行）》卫医管发〔 2010 〕 28 号 ? 《中华人民共和国电子签名法 》 ? 《卫生系统电子认证服务管理办法（试行）》卫生部卫办发〔 2009 〕 125 号 评分办法 ? 对电子病历 系统功能 、 有效应用 两个方面进行评分。 ? 综合评分： 功能评分 * 有效应用评分 ? 医院总分：合计医院中全部项目的综合评分（满分 252 分） 作为医院的总分，反映医院电子病历 综合应用水平 系统功能评分方法 ? 判断医院的电子病历系统中每个项目所能够达到的级别 ? 达到的最高级别就是这个项目的功能得分，每个项目系 统功能得分为 0 — 7 分 ? 每个具体项目所达到的等级必须实现 本级与低级 的 全部 功能 工作 角色 业务项目 级 别 主要评价内容 病房 医师 病房医嘱处理 0 医师手工下达医嘱或仅使用单机作为字处理工具 1 （ 1 ）在计算机上下达医嘱并记录在本地 （ 2 ）通过磁盘、文件方式与其他计算机交换数据 2 医嘱通过网络传送给病房护士 3 （ 1 ）医嘱通过网络同时供护士、药剂、收费和需要者使用 （ 2 ）能够获得药剂科的药品可供情况 （ 3 ）医嘱下达时能获得药品剂型、剂量，或检查检验项目中至少 1 类的提示 4 医嘱下达时有合理性检查处理和提示，如药物知识提醒、药物相互作用等检查 5 （ 1 ）医嘱记录可传送到医院统一管理的临床数据库 （ 2 ）下达医嘱时能够参考药品、检查、检验、药物过敏、诊断、性别等相关 内容知识库至少 4 项内容进行自动检查并给出提示 （ 3 ）能够接收到处方点评的反馈 6 （ 1 ）对药物治疗医嘱药物的不良反应有上报处理功能 （ 2 ）下达医嘱时能够针对临床路径（指南）要求自动对比执行与变异情况并 有记录和提示功能 7 （ 1 ）处理医嘱时可查询到以往治疗记录、医