介护老年人安全保护用具操作前知情同意书、使用观察记录单.pdf

附 录 A安全保护用具操作前知情同意书 区域： 房间号： 床号： 姓名： 性别： 年龄： 诊断： 尊敬的 及家属： 由于 存在以下行为，需要对老年人采取保护性约束措施。 1. 有攻击行为，易发生自伤或伤及他人时。□ 2. 有自行拔除鼻饲管、输液管、尿管等行为时。□ 3. 因身体原因拒绝使用尿袋、纸尿裤、尿垫等行为时。□ 4. 卧床时烦躁不安，敲打护栏或翻越护栏，易发生坠床、碰伤风险时。□ 5. 病重老年人烦躁易怒时。□ 6. 不自主频繁抓挠皮肤 , 易发生破溃、感染时。□ 7. 情绪烦躁不配合护理工作时。□ 8. 有下肢关节挛缩、肌肉萎缩时。□ 9. 坐轮椅时，有患侧肢体不自主滑落时。□ 10. 易发生跌倒、碰伤风险时。□ 一、保护目的 1. 防止老年人发生坠床、撞伤及抓伤等意外损伤。 2. 防止老年人自行拔出与治疗相关的管道。 二、易出现的意外和并发症 1. 局部皮肤红肿、破溃、感染。 2. 关节脱位、骨折。 3. 其他不可预防的意外情况。 以上风险请家属理解并配合我们的治疗。 对老年人采取保护性约束措施的目的、易出现的意外和并发症，护理人员已经向我详细告知，对此我们表示理解并 同意采取保护性约束措施，因此发生的风险，我们愿意承担。 监护人意见： 监护人签字： 与患者关系： 告知日期： 谈话护士签名： 附 录 B （资料性附录） 介护老年人安全保护使用观察记录单 区域： 房间号： 床号： 姓名： 年龄： 诊断： 保护原因 保护部位 观察要点 措施 防自 不配 时间 防 防跌倒、防 左 右 备注 签名 伤或 合护 血运 血运 皮肤 肢体 定时 定时 拔 坠床、防碰 手 手 左踝 右踝 肩部 腰部 伤及 理员 良好 不良 擦伤 正常 观察 放松 管 伤 腕 腕 他人 工作