山西非煤矿山安全生产标准化二级企业评审单位申请表.pdf

附件 1 非煤矿山安全生产标准化二级企业 评审单位申请表 单位名称 申报级别 申报类别 经 办 人 联系电话 填报日期 山西省应急管理厅制 二〇一九年十一月 申请单位基本情况 附件 1 表一 单位名称 注册地址 法人执照 （提供影印件） ( 证书 ) 编号 专职工作 法定代表人 人员数量 注册资金 办公场地 2 （万元） 面积（ m） 办公地址 邮政编码 标准化工作 联系电话 负责人 移动电话 传 真 取得评审人员培训合格证书并 聘请的安全生产 承担咨询评审工作的人员数量 标准化专家数量 单位专业技术支撑条件及取得相应资质情况简述： 单位相关工作业绩简述： 单位办公场所及档案管理条件简述： 应急管理部门意见： 负责人： （签字） （应急管理部门盖章） 年 月 日 说明： 1. 申报级别填二级； 2. 申报类别填写地下矿山、露天矿山、尾矿库、 选矿厂、小型露天采石场、地质勘查单位、采掘施工单位等评审业务范围； 3. 附申报单位资质认可条件相关证明文件。 评审人员基本情况 附件 1 表二 培训证书 姓名 性别 学历 职称 专业能力 编号 说明：附评审人员学历、职称、专业技术能力、培训等证明文件。 专职工作人员基本情况 附件 1 表三 姓名 性别 身份证号 劳动保险个人编号 从事工作