电子行业企业管理 EMR电子病历基础模板住院病程记录数据集(一).pdf

电子行业企业管理 EMR 电子病历基础 模板住院病程记录数据集(一) EMR10.01 WS/T XXX-2009 目 次 言II 1 范围1 2 规范性引用文件 1 3 数据集元数据 1 4 数据元目录 1 4.1 数据元属性 1 4.1.1 公用属性 1 4.1.2 其他属性 2 4.1.2.1 首次病程记录自己的其他属性3 4.1.2.2 日常病程记录子集的其他属性11 4.1.2.3 上级医生查房记录自己的其他属性 23 4.1.2.4 疑难病例讨论子集的其他属性 34 4.1.2.5 交接班记录子集的其他属性38 4.1.2.6 转科记录子集的其他属性 50 4.1.2.7 阶段小结自己的其他属性60 4.2 数据元值域代码表 73 5 数据元索引 85 II 言 《住院病程记录数据集（一）》是我国电子病历基本数据集标准的组成部分之一。本标准旨在为医 疗服务活动中住院病程记录信息提供一套术语规范、定义明确、语义语境无歧义的基本数据集标准，以 规范出病程基本记录内容，实现病程信息在收集、存储、发布、交换等应用中的一致性和可比性，保证 病程信息的有效交换、统计和共享。 本标准以医疗服务活动中住院病程记录内容为对象，以数据元为标识单元，按照摘要式目录格式编 制。住院病程记录数据集（一）包括首次病程记录子集，日常病程记录子集，上级查房记录子集，疑难 病例讨论子集，交接班记录子集，转科记录子集，阶段小结子集，抢救记录子集，其中首次病程记录子 集包含100个数据元，日常病程记录子集包含151个数据元，上级查房记录子集包含134个数据元，疑难 病例讨论子集包含50个数据元，交接班记录子集包含147个数据元，转科记录子集包含126个数据元，阶 段小结子集包含147个数据元，共包含855个数据元，9个数据元值域代码表。 本标准由中华人民共和国卫生部卫生信息标准专业委员会提出； 本标准由中华人民共和国卫生部归口； 本标准负责起草单位： 本标准的主要起草人： 住院病程记录数据集（一） 1　范围 本标准规定了住院病程记录数据集(一)的内容范围、分类编码和数据元及其值域代码标准。 本标准适用于全国各级卫生行政部门、各类医疗卫生机构。 2　规范性引用文件 下列文件中的条款通过本标准的引用而成为本标准的条款。凡是注日期的引用文件，其随后所有的 修改单（不包括勘误的内容）或修订版均不适用于本标准。但是，鼓励根据本标准达成协议的各方研究 是否可使用这些文件的最新版本。凡是不注日期的引用文件，其最新版本适用于本标准。 电子病历基本数据集编制规范（试行） 3　数据集元数据 本数据集的元数据属性描述见表（1）。 表 1 数据集元数据 元数据子集 元数据项 元数据值 数据集名称 住院病程记录数据集（一） 数据集标识符 EMR10.01 数据集发布方－单位名称 中华人民共和国卫生部卫生信息标准专业委员会 标识信息子集 首次病程、日常病程、查房、疑难病例、交接班、转科、 关键词 阶段小结 数据集语种 中文 数据集分类－类目名称 住院病程记录 数据集摘要 患者在医疗机构的住院过程所产生的主要的信息 内容信息子集 诊断日期、诊断依据、