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附表 3
江苏省放射性同位素异地使用备案表
受理编号：
单位名称 （盖章）
辐射安全许可证号
单位详细地址 邮编
联系人 联系电话
设备名称 核素名称 出厂日期 出厂活度（ Bq ） 放射源编码 放射源标号
异地作业内容
计划作业详细地址 接收单位
计划作业起止时间 自年月日至年月日
设区市生态环境部门（移入）备案：
经办人： （公章）年月日
设区市生态环境部门（移出）备案：
经办人： （公章）年月日
设区市生态环境部门（移入）备案注销： 设区市生态环境部门（移出）备案注销：
经办人： （公章）年月日 经办人： （公章）年月日
填表说明：
1．辐射工作单位应当于转移活动实施前 10 日内，分别向使用地和移出地设区市生态环境部门以邮寄、电子
邮件或直接送达等方式进行备案，并接受使用地生态环境部门的监督管理。
2 ．辐射工作单位应当在转移活动结束后 20 日内，分别向使用地和移出地设区市生态环境部门电话通知注销
备案。
3．注销备案时间由使用地和移出地生态环境部门经现场复核确认无误后填写。
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