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附件 2-3
河北省省本级医疗保障定点零售药店申请表
填表日期： 年 月 日
零售药店名称 法定代表人
（公 章） 及联系电话
营业执照统一社
是否连锁企业
会信用代码
营业地址 用房产权性质 自有□ 租赁□
医疗保障负责人
职工人数
及联系电话
银行账户名称 银行账户号码
开户银行 银行行号
社保参保缴费 距最近省本级
米
人 数 定点零售药店距离
执业药师（西）： 人， 姓名：
营业面积
执业药师（中）： 人， 姓名：
西药： 西药：
医保目录内
药品种数 中成药： 中成药：
药品种数
中药饮片： 中药饮片：
西药+中成药 □
中药饮片 □
经营范围
保健品 □
医疗器械：一类□ 二类□
申请前营业额
( 万元)
填表说明：
申请前营业额，营业满一年的提供上年度费用情况，不满一年的提供营业后所有费用情况。
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