乌石化加氢车间511硫化氢中毒事故65版.ppt

2 、未严格执行《停工规程》，随意将工作日计 划提前。 改变规程或工作计划是一件十分严肃的工作， 按照“生产受控”的要求，发生变更必须履行审 批手续。但是车间停工组织者思想上不重视，在 工作中体现出随意性大的坏习惯。车间领导和技 术干部认为一切都在“掌控之中”！不会出问题！ 从根本上违背了“工作有计划”这一生产受控的 基本原则。所以说：这是一起典型的必然事故。 未严格按照《停工规程》编制车间停工《工作 日计划》，随意调整变更作业时间和班次造成事 先对技术人员和操作人员的培训出现了偏差，失 去了作用。 加氢装置日程安排表 ３、职责分工不明确 加氢装置开停工总负责人：生产副主任 职责： 1) 负责加氢装置开停工的前期准备。 2) 负责加氢装置开停工的技术准备。 加氢装置开停工总负责人职责不全面，没有起到全 面负责的作用。实际上在 4 月份进行《停工规程》厂级 评审时由于生产副主任在外地进行硫磺回收装置 DCS 组 态工作，装置停工的前期技术准备工作事实上参与也很 少。 职务：工艺技术员 姓名：朱建华、周维祺、王波 职责： 1 ) 负责加氢装置停、开工方案的编写，组织评审。 2) 负责加氢装置停、开工期间操作实施卡的编写。 3) 负责加氢装置停、开工期间盲板的交底工作。 4) 负责加氢装置停、开工统筹的编写。 5) 负责加氢装置停、开工期间现场指挥。 6) 负责加氢装置检修前的工艺条件确认。 7) 负责加氢装置停、开工期间操作卡的签发、检查。 没有主次，没有具体职责或者片区的细致分工 加氢装置开停工组员： 车间停工组织存在的问题： 车间停工总负责人应该对停工全过程总负责而 不应当只是负责前期技术准备工作。停开工复杂多 变的过程必须由总负责人（总指挥）一人进行掌控 和安排部署，不能出现多头指挥的情况。技术干部 没有明确工作重点或分管区域，造成“谁都管”或 “谁都不管”这两种错误局面出现的原因： （ 1 ）、指挥层缺乏统一指挥，技术干部职责不明确， 分工不细致。 （ 2 ）、安排下去的工作缺乏有效落实。 （ 3 ）、执行层、落实层和指挥层之间缺乏信息反馈， 指挥层不了解工作进展和完成情况。 （三）票证管理流于形式 1 、操作工未持卡作业。 关于持卡作业的重要性，厂部反复要求 而且主管科室经常通报并严厉考核这类违章 行为，但是加氢精制车间技术干部未签发操 作卡，操作工未持卡操作。持卡操作的意识 非常淡漠。 2 、检修工作票，几个层次人员都未去落实 施工前的工艺条件就签字。 加氢车间技术干部对于新氢线的边界阀内漏作出 了初步判断，但是有章不循，未严格执行《炼油厂检 修安全工作票管理标准》，《检修工作票》中 “ HSE 作业要求――工艺安全措施”栏内确认条件为：“ 检 修部位排放、卸压至零 ”“ 检修部位置换、卸压至零 ” 实际作业当中在新氢线有压力，也未进行置换的前提 下，未认真、严格落实检修作业前的安全保证措施， 在不具备检修安全条件的情况下，就将《检修工作票》 签发给施工作业单位，安排进行加装盲板作业。 检修工作票，几个层次人员都未去落实施工条件就签字 几个层次人员不落实票证内容，仅仅把票证办理 看成是一种程序，票证管理流于形式 管线内有氢气和瓦斯气，必须使用防爆工器具 ―― 施工队伍 使用的是普通工具钢材质的扳手，也未涂抹黄油。 监护人没有认真进行检维修前的条件确认。 3 、高处作业票 现场施工作业的五人当中只有施工方监护人的 名字出现在《高处作业票》上，管架上作业的四人 却都不是票证上的签名人。更为错误的是：《高处 作业票》上签名的有六人，实际参加作业和监护的 共有五人。车间监护人既没有核查作业人姓名，甚 至连数一数人数这样简单的工作都没有去做。 五人均不在现场 实际为作业人 高 处 作 业 票 4 、风险评价表问题 评价出的措施不落实，为了办票而办票，票证管理流于形式 （四）责任心缺失 1 、监护人没有认真进行检维修前的条件确认。 炼油厂《检修安全工作票管理标准》中 4.3.6.3 条 规定： 车间现场监护人对各项工艺安全措施进行落实 。 玉山江既是卸压作业人又是现场监护人，理所应当对卸 压阀的开关状态予以落实。但实际上未落实职责，现场 三道阀门都未关。 2 、岗位主操没有认真进行检维修前的工艺条件确认 在交接班时车间技术干部朱建华口头安排运行三班接班后进 行以下工作： 1 、 对 V-101 进装