SF-36量表(简明健康状况调查表).pdf

精品文档 简明健康状况调查表（ SF-36 ） 指导语：这项调查询问您对自己健康状况的评价， 记录您的自我感觉和从事日常生活的情况。 请按照说明回答每个问题。 如果您对问题不能作出肯定的回答， 请按照您的理解选择最合适 的答案。本调查所涉及内容只作为治疗效果评价使用，不会向他人透露。 1）总的来说，您认为您的健康状况是： |__| ①极好 ②很好 ③好 ④ 一般 ⑤ 差 2 ）您如何评价您目前总的健康状况？ |__| ① 比一年前好多了 ② 比一年前好一些 ③ 同一年前一样 ④ 比一年前差一些 ⑤ 比一年前差多了 3）下列各项是您日常生活中可能进行的活动，您目前的健康状况是否对这些活动有妨碍或 限制？如果有限制，程度如何？ 1. 重体力活动，如跑步、举重、参加剧烈活动等 |__| ① 限制很大 ② 有些限制 ③ 毫无限制 2. 适度的活动，如搬桌子、扫地、打太极拳、做简单体操等 |__| ① 限制很大 ② 有些限制 ③ 毫无限制 3. 手提日用品，如提蔬菜，食品或杂物等 |__| ① 限制很大 ② 有些限制 ③ 毫无限制 4. 爬几层楼 |__| ① 限制很大 ② 有些限制 ③ 毫无限制 5. 爬一层楼 |__| ① 限制很大 ② 有些限制 ③ 毫无限制 6. 弯腰、屈膝、下蹲 |__| ① 限制很大 ② 有些限制 ③ 毫无限制 7. 步行 1500 米左右的路程 |__| ① 限制很大 ② 有些限制 ③ 毫无限制 8. 步行 1000 米的路程 |__| ① 限制很大 ② 有些限制 ③ 毫无限制 9. 步行 100 米的路程 |__| ① 限制很大 ② 有些限制 ③ 毫无限制 。 1欢迎下载 精品文档 10. 自己洗澡或穿衣服 |__| ① 限制很大 ② 有些限制 ③ 毫无限制 4 ）过去四周里，您在工作或其它日常活动中是否因身体健康方面的原因而产生下列问题？ 1. 减少了工作或其它活动的时间 |__| ① 是 ② 不是 2. 实际做的要少于想做的 |__| ① 是 ② 不是 3. 做某些工作或活动的种类受到限制 |__| ① 是 ② 不是 4. 完成工作或其它活动有困难（如更费劲） |__| ① 是 ② 不是 5）过去四周里，您在工作或其它日常活动中是否因情绪方面的原因（如感到沮丧或焦虑） 而产生下列问题？ 1. 减少了工作或其它日常活动的时间 |__| ① 是 ② 不是 2. 本来要做的事情只完成了一部分 |__| ① 是 ② 不是 3. 干事情不如平时仔细 |__| ① 是 ② 不是 6）过去四周里，您的身体健康或情绪问题在多大程度上影响了您与家人，朋友，邻居或集 体的正常社会交往？ |__| ①没有影响 ②稍有影响 ③有一些影响 ④有较大影响 ⑤有极大影响 7）过去四周里，您身体任何部位有过疼痛吗？ |__|