省特种作业操作资格延长复审申请表.pdf

附件 5 福建省特种作业操作资格延长复审申请表 姓 名 性别 身份证号 近期小 2 寸 作业类别 准操项目 白底彩色免 冠照片 证件 证号 是否有效 证件有效 连续从事 发证机关 期限至 本工种年限 通信地址 邮政编码 手机 近 10 年来 工作简历 1.承诺事项：（1）本人身体健康，无妨碍从事相应特种作业的器质性心脏病、癫痫 病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及其他疾病和生 理缺陷；（2）截至目前，本人已连续从事本工种 10 年以上，严格遵守有关安全生 产法律法规，无违章及安全生产违法等行为；（3）以上所填写的本人信息及提供的 申请人 身份证复印件、特种作业操作证复印件等材料均真实有效；（4）以上个人信息和承 承诺及 诺事项以及提供的有关材料，如有弄虚作假或欺骗等行为，自愿被依法撤销 《中华 申请事项 人民共和国特种作业操作证》，3 年内不得再次申请特种作业操作证。 2. 申请事项：本次特种作业操作证的复审时间由3 年延长至 6 年复审 1 次。 承诺及申请人（签名并按指纹）： 年 月 日 各设区市级应急管理部门核查意见: 经核查，同意申请人本次特种作业操作证的复审时间由 3 年延长至 6 年复审 1 次。 （公章） 年 月 日 备注：申请人向应急管理部门提交该申请表时，还应当提供本人的身份证复印件、 特种作业操作证复印件等有关材料并签字按指纹予以确认。 - 1 -