aecopd的治疗河北医科大学第二医院呼吸内科阎锡新.pptVIP

AECOPD患者的分层治疗 ● 一些研究认为急性发作时细菌负荷增加（阈值） ● 近来的研究显示急性加重最常见菌株包括流感嗜血 杆菌，肺炎链球菌和卡他莫拉氏菌等 ● 在同一患者感染同一细菌时，菌株发生改变（质谱） COPD患者急性加重期病原菌分层 分组 定义 病原微生物 A 轻度COPD 流感嗜血杆菌，肺炎链球菌，卡他莫拉氏菌，肺炎衣原体，肺炎支原体 B 没有绿脓假单胞菌感染高危因素的中-重度COPD A组+肠杆菌科，肺炎克雷伯杆菌，大肠杆菌，变形杆菌，肠杆菌属等 C 有绿脓假单胞菌感染高危因素的中-重度COPD B组+绿脓假单胞菌 重度急性加重的COPD患者（C组）可能为难治性病原菌感染（绿脓假单胞菌）或可能对抗生素耐药（曾使用抗生素或口服激素治疗，病程较长，每年急性加重超过4次，FEV130%），推荐进行痰培养或气管内吸取分泌物（机械通气患者）检测致病菌及药敏，有针对性选用抗生素。 AECOPD时的微生物学检测 分组 诊断 口服治疗 其他可选择药物 非口服治疗 A 轻度COPD 无合并疾病 一般不需要用抗生素,如需要用抗生素用阿莫西林、替卡西林 阿莫西林-克拉维酸，大环内酯类，左旋氧氟沙星，莫西沙星 B 中-重度COPD 无绿脓假单胞菌感染高危因素 阿莫西林-克拉维酸 阿莫西林-克拉维酸二代或三代头孢菌素左旋氧氟沙星 莫西沙星 C 中-重度COPD 有绿脓假单胞菌感染高危因素 环丙沙星（/莫西沙星） 环丙沙星 具有抗假单胞菌活性的 β-内酰胺类抗生素 氨基糖苷类抗生素 AECOPD入院患者抗生素经验治疗 ● 抗假单胞菌青霉素（如：派拉西林/舒巴坦钠） ● 抗假单胞菌头孢菌素（头孢他啶，头孢吡肟） ● 碳青霉烯类（亚胺培南，美洛培南） ● 单环类（氨曲南） ● 氨基糖苷类（阿米卡星、奈替米星） ● 喹诺酮类（环丙沙星，左氧氟沙星） ● 多粘菌素 （毒性太大）仅适用于MDR铜绿假单胞菌 具有抗假单胞菌活性的抗菌药物 选择口服或静脉给药取决于患者临床情况以及急性加重的严重程度。如果临床稳定可在用药3-5天后改为序贯治疗（静脉给药改为口服给药） AECOPD抗菌治疗疗程为7-10天 抗菌药物给药方式 ● 属于感染，但用药错误 10%-20%的患者对初始经验治疗无反应，可能与以下微生物学因素相关： 感染了初始经验治疗未能覆盖的病原微生物 如绿脓假单胞菌，金黄色葡萄球菌（包括MRSA），不动杆菌和其它非发酵菌，为导致治疗失败的最常见因素。一些长期使用激素的患者可能感染曲霉菌。高度耐药的肺炎链球菌也应当考虑在内。 患者发生院内感染 在需要进行有创机械通气治疗的患者中更为常见（VAP）。 AECOPD初始治疗失败原因 ● 非感染性的原因包括误诊 肺栓塞（多为弥漫性小肺动脉栓塞） 心力衰竭（肺心病或合并其他心脏病） 心律失常 气胸 胸腔积液（心衰与营养不良等） AECOPD初始治疗失败原因 ● 首先评估除外非感染性的因素，再重新进行细致的微生物学检测 ● 更换抗生素，覆盖绿脓假单胞菌、耐药肺炎链球菌和不动杆菌，并根据微生物学检测结果对抗菌方案进行调整 治疗失败的处理 急性加重期的治疗原则 控制感染是关键措施 通畅气道是中心环节 其中包括：解痉平喘 非特异性抗炎治疗—激素 清除痰液 建立人工气道是最便捷的途径 合理治疗并发症是重要方法 ● 对于急性加重期的COPD患者吸入支气管扩张剂(尤其是吸入?2-激动剂和/或抗胆碱能药物)、茶碱和全身性(宜选用口服)应用糖皮质激素都是有效的治疗。(对症治疗-避免过度使用激素） ● 存在气道感染临床表现(如痰量增加，痰的颜色变化以及发热)的加重期COPD患者使用抗生素治疗可能有好处（控制感染） ● 无创性间歇正压通气(NIPPV)对于急性加重期患者可以改善血气指标和pH值、降低住院死亡率、降低有创机械通气和插管比例以及缩短住院天数（机械通气） 急性加重期的治疗 － 要点 宜在应用支气管扩张剂基础上加服或静脉 使用糖皮质激素，一般使用时间为十天以内， 延长给药时间不能增加疗效，反使副作用增加。 急性加重期的治疗 － 要点 ● 机械通气无论是有创还是无创都不是一种治疗,而是生命支持的一种方式,在此条件下,通过药物治疗消除COPD加重的原因使急性呼吸衰竭得到逆转。进行机械通气病人应有动脉血气检测。 AECOPD患者机械通气治疗 Objectives You should know the:（你应当知